Modificazioni Fisiologiche in Gravidanza di interesse Anestesiologico

M.C. Pandolfo
Unità Operativa di Ostetricia - Ospedale Buccheri La Ferla F.B.F. - Palermo

La gravidanza comporta una serie di modificazioni a carico dell?organismo della donna che interessano:

1. il peso corporeo

2. il sistema circolatorio

3. il sistema emocoagulativo

4. l'apparato respiratorio

5. l'apparato genitourinario

6. l'apparato gastrointestinale

7. il sistema endocrino

1. MODIFICAZIONI DEL PESO CORPOREO

L?aumento del peso corporeo in gravidanza è dovuto sostanzialmente :

• allo sviluppo del feto e degli annessi embrio-fetali

• all?aumento di volume dell?utero

• all?aumento dei depositi adiposi

• alla ritenzione idrica per aumento della idrofilia della componente mucopolisacaridica della sostanza fondamentale per azione degli estrogeni.

2. MODIFICAZIONI DEL SISTEMA CARDIOCIRCOLATORIO (tab.1)

Modificazioni emodinamiche (fig.1)
Il volume minuto cardiaco aumenta nel corso della gravidanza: entro la 10° settimana di amenorrea raggiunge il valore di 6L/m da un valore pregravidico di 4,5L/m e tale aumento è mantenuto fino al termine di gravidanza. L?aumento del volume minuto cardiaco si realizza attraverso due meccanismi:

• l?aumento della frequenza cardiaca

• l?aumento della gittata sistolica

3. MODIFICAZIONI DEL SISTEMA EMOCOAGULATIVO

Le alterazione ormonali gravidiche ed in particolare l?aumento dei livelli di estrogeni circolanti sono strettamente correlate a complesse modificazioni a carico del sistema della coagulazione. Il significato di queste variazioni deve essere interpretato non nel senso di una reale "ipercoaugulabilità" ma nel senso che il meccanismo della coagulazione in gravidanza risulta più rapido ed efficace quando si realizzano le opportune condizioni scatenanti. Il tempo di coagulazione ed il tempo di sanguinamento non presentano variazioni. Il tasso di protrombina mostra un modesto aumento specie verso la fine della gravidanza. Le piastrine non mostrano significative variazioni. Il sistema fibrinolitico si mantiene normale. Gli FDP tendono ad aumentare nel corso della gestazione.

4. MODIFICAZIONI DELL?APPARATO RESPIRATORIO (tab.2)

Modificazioni anatomiche
Dalla 20° settimana di amenorrea, per aumento del volume dell?utero si ha un innalzamento del diaframma di circa 4 cm, un aumento del diametro trasverso toracico di circa 2 cm ed un aumento dell?angolo sottosternale che da 69° arriva a 103°, per uno slargamento delle ultime costole.

Modificazioni funzionali
I volumi polmonari non sono modificati nella prima metà della gravidanza. Il volume corrente aumenta progressivamente nel corso della gestazione, mentre non vi sono sostanziali variazione nella frequenza del respiro. Nella seconda metà della gravidanza si notano:
- una riduzione del volume residuo, del volume di riserva espiratorio e della capacità funzionale residua
- un aumento del volume di riserva inspiratoria, del volume corrente, della capacità di riserva inspiratoria e della capacità vitale.
Il volume minuto respiratorio, subisce un aumento proporzionale a quello del volume corrente, raggiungendo a termine di gravidanza valori dell?ordine di 10-11 L (aumento del 40% circa) ed il consumo basale di O2 aumenta in media del 15%: si stabilisce in tal modo una notevole sproporzione tra aumento del consumo di O2 ed aumento della ventilazione, probabilmente per opera del progesterone che abbasserebbe la soglia di eccitazione dei centri respiratori.
L?aumentata ventilazione della gestante comporta un sensibile abbassamento della pCO2 alveolare ed arteriosa che passa dal valore pregravidico di circa 40 mmHg a valori di circa 30 mmHg. Nonostante l?abbassamento della pCO2 il pH arterioso rimane stabile a valori intorno a 7.4; questo dipende dal fatto che l?abbassamento della pCO2 è accompagnato dalla riduzione dei bicarbonati plasmatici per aumentata escrezione renale: ciò significa che l?alcalosi di tipo respiratorio causata dall?iperventilazione è compensata da una condizione di acidosi di tipo metabolico.

5. MODIFICAZIONI DELL?APPARATO URINARIO (tab. 3)

Modificazioni anatomiche

In gravidanza si verifica una dilatazione più o meno marcata degli ureteri, in genere con una certa prevalenza dell?uretere destro.
La dilatazione ureterale gravidica è causata dalla compressione meccanica esercitata nel tratto intrapelvico dell?uretere dall?utero gravido e dal plesso delle vene ovariche congestionate.
Il flusso plasmatico renale aumenta circa del 50-70% durante i primi due trimestri di gravidanza ed aumenta del 30% circa nel terzo trimestre di gravidanza.
Una riduzione del 2% della frazione di filtrazione glomerulare sarebbe causata da una riduzione delle resistenze delle arterie afferenti post-glomerulari fino alla 30° settimana di gravidanza. Un aumento della frazione di filtrazione glomerulare del 2% si verifica nelle ultime 10 settimane di gravidanza per la riduzione della pressione oncotica plasmatica e la costrizione dei vasi efferenti glomerulari.

L?aumento del filtrato glomerulare comporta:

• un aumento della clearance della creatinina, dell?urea e dell?acido ureico

• un aumento della quantità di sodio che raggiunge i tubuli per essere riassorbito

• un attivazione del sistema renina-angiotensina

• una iperincrezione di aldosterone

L?escrezione del sodio e dell?acqua in gravidanza è sensibilmente influenzata dalla posizione della donna: nella stazione eretta e nella posizione supina l?escrezione è ridotta rispetto alla posizione in decubito laterale. L?attività plasmatica della renina può raggiungere in gravidanza livelli anche 10 volte superiori a quelli pregravidici. Il substrato dal quale la renina induce la formazione di angiotensina aumenta sensibilmente forse per effetto degli estrogeni, pertanto è verosimile un aumento di produzione di angiotensina anche se ciò non comporta modificazioni pressorie o della funzionalità renale per la ridotta sensibilità della gravida all?angiotensina. E? probabile che il principale effetto della renina nelle gestante, sia quello di stimolare la produzione di aldosterone. In gravidanza si determinano contemporaneamente condizioni capaci di indurre e di inibire una attivazione del sistema renina-angiotensina.

Si verifica una attivazione del sistema renina-angiotensina per:

• riduzione della pressione di perfusione del rene, secondaria alla compressione dei grossi vasi da parte dell?utero

• per ostacolo al deflusso urinario lungo gli ureteri

• per riduzione della sodiemia.

Si verifica una inibizione del sistema renina-angiotensina per:

• aumento del volume plasmatico

• aumento dei liquidi interstiziali.

In gravidanza vi è un?aumentata escrezione urinaria di varie sostanze quali: il glucosio, gli aminoacidi, le vitamine idrosolubili, i farmaci. L?aumento della glicosuria che talvolta si verifica è dovuto all?aumento del volume di filtrazione glomerulare ed in minore misura al ridotto riassorbimento tubulare: un incremento eccessivo della glicosuria non deve essere interpretato come indice di diabete gestazionale, ma come possibile danno tubulare per esempio da infezione urinaria.

6. MODIFICAZIONI DELL'APPARATO DIGERENTE

Per riduzione del tono e della motilità gastro intestinale si determina :

• ritardo dello svuotamento gastrico

• allungamento del tempo di transito intestinale

• aumento della pressione intraddominale

• ritardato svuotamento ed ipotonia della colecisti.

7. MODIFICAZIONI DEL SISTEMA ENDOCRINO

Modificazioni anatomiche
Il volume della tiroide in gravidanza può essere aumentato per:

• aumento dell?escrezione urinaria di iodio

• ipervascolarizzazione della ghiandola

• stimolazione della tireotropina corionica placentare

Modificazioni della funzione tiroidea
La funzione tiroidea in gravidanza non si modifica: un aumento dei livelli plasmatici di T3 e T4 ed un parallelo aumento della TBG (thyroid binding globulin) per azione degli elevati livelli di estrogeni non comportano alcuna variazione a carico della quota attiva, libera di T3 e T4. L?iperattività tiroidea non si accompagna a segni di iperfunzione tiroidea.

Modificazioni della funzione surrenalica
In gravidanza si verifica un aumento dei livelli ematici di cortisolo ed un contemporaneo aumento della transcortina per effetto degli alti livelli di estrogeni cosicché i livelli di cortisolo libero, attivo, sono immodificati. Inoltre si verifica un aumento del corticosterone fino al termine della gravidanza ed un aumento dell?aldosterone dalla 12° alla 28° settimana di gestazione. L?attività reninica plasmatica aumenta ed è positivamente correlata all?aumento della concentrazione serica di aldosterone. Si verifica una riduzione dei livelli ematici di ACTH.

Modificazioni della funzione ipofisaria
In gravidanza si realizza una ipertrofia ed una iperplasia delle cellule lattotrope che secernono la prolattina, per effetto dei livelli aumentati degli estrogeni. I livelli più elevati di prolattina in gravidanza si ritrovano nel liquido amniotico e nella decidua: la PRL avrebbe un ruolo nel metabolismo delle prostaglandine e nel mantenimento della osmolarità del liquido amniotico.

Modificazioni della funzione paratiroidea
Nella seconda metà della gravidanza si verifica un aumento dei livelli plasmatici di paratormone ed un aumento dei livelli plasmatici di calcitonina.

LETTURE CONSIGLIATE
Gleicher: Principles of medical therapy in pregnancy, Plenum Medical Book company, New York and London; 1985
Pescetto, De cecco, Pecorari, Ragni: Manuale di Ginecologia ed Ostetricia Vol.2 SEU Roma; 1982