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Visita e previsione delle intubazioni difficili
a cura di N. De Nicola e G. Varrassi

Se è vero che le difficoltà all'intubazione tracheale diminuiscono con l'aumentare l'esperienza dell'operatore, è altrettanto vero che possono presentarsi ostacoli obiettivi che rendono l'intubazione laboriosa o addirittura impossibile, anche in mani esperte.
Possiamo definire l'intubazione come difficile quando, in un soggetto rilasciato, in posizione d'intubazione corretta (decubito dorsale, flessione cervicale, occipite sollevata da un sostegno di 8-10 cm) ed in estensione atlanto-occipitale (posizione di 'annusamento'), la laringoscopia diretta non permette di visualizzate la totalità delle corde vocali o quando l'introduzione del tubo tra le corde vocali e/o la sua progressione in trachea si fa con disagio.
Invece possiamo definire l'intubazione impossibile quando diversi tentativi infruttuosi sono stati tentati da almeno due operatori esperti.
Per schematizzare si possono dividere classicamente i livelli di difficoltà in quattro gruppi, in base alla visione laringoscopica diretta:

• visualizzazione parziale della glottide
• visualizzazione della sola estremità posteriore della glottide
• visualizzazione della sola epiglottide
• nessuna visualizzazione

Tale schema va integrato con quello che fa riferimento ai gradi di difficoltà operativa:

• 1° Grado - La commessura posteriore è visibile: la pressione sulla cricoide o il tubo col mandrino o l'introduttore annullano la difficoltà.
• 2° Grado - Visione della parte posteriore delle aritenoidi: l'aiuto di un collaboratore che comprime sulla cricoide o l'impiego dell'introduttore a punta curva sono indispensabili.
• 3° Grado - Visualizzazione della sola epiglottide: se la pressione sulla cricoide non riduce la difficoltà bisogna impiegare la tecnica di scivolamento su mandrino o l'introduttore o l'intubazione per via retrograda.
• 4° Grado - Non si visualizza l'epiglottide: la pressione sulla cricoide e le altre metodiche risultano inutili per cui si deve ricorrere al fibroscopio.

Con una semplice anamnesi, un esame fisico ed alcuni rilievi antropometrici spesso si riesce a presagire potenziali problemi per l'intubazione e per l'accesso alle vie aeree. Questa previsione permette di modificare la procedura tecnica ed eventualmente l'equipaggiamento fin dall'inizio. Tale atteggiamento per le intubazioni degli interventi chirurgici programmati (chirurgia di elezione) non rappresenta un impegno gravoso. Invece in situazioni di emergenza è più arduo, perché non si può spendere il tempo per una valutazione approfondita. In genere, però, anche un esame superficiale, fortunatamente può evidenziare molti segni premonitori di una situazione anatomica malagevole.
Questa analisi permette, in pratica, di scegliere razionalmente il tubo endotracheale adatto, il tipo di lama del laringoscopio, la posizione e di pianificare la tecnica operativa più sicura.
Durante la visita anestesiologica o prima dell'intubazione di elezione non ci sono motivi a che non venga eseguita una valutazione specifica per individuare i pazienti ad intubazione difficoltosa. Deve essere una routine eseguire rilevi come l'ispezione oro-faringea e della dentatura, la misura interdentale e tiro-mentoniera, la mobilità del collo, il peso ed il tipo di corporatura.
In generale si tenga presente che i pazienti potenzialmente difficili da intubare spesso possono essere difficili anche da ventilare, all'atto dell'intubazione, se in anestesia generale, per cui si può valutare l'eventualità di intubare da sveglio.

Anamnesi
Interventi chirurgici sulle vie aeree od intorno ad esse possono produrre cambiamenti dei normali rapporti anatomici. Inoltre la chirurgia recente, traumi, tumori, allergie ed infezioni spesso producono edema o ematomi localizzati.
Questi eventi non solo modificano i limiti, ma possono causare ostruzione delle vie aeree. Ad esempio un precedente intervento o terapie radianti sul collo creano un tessuto cicatriziale che riduce e limita la mobilità della laringe. Ciò può, inoltre, limitare di conseguenza, la mobilità della testa e del collo.
Le fratture nasali spesso deviano il setto, causando problemi quando si voglia preferire la via nasale per l'intubazione. in pratica tutto ciò che altera l'anatomia o limita la mobilità della laringe o del collo, può rendere l'intubazione difficoltosa.
E' durante l'anamnesi e la visita che tutti questi elementi devono essere indagati e messi in evidenza; molte volte il paziente, in buona fede, può sottacere eventi medici e chirurgici che possono essere determinanti nella diagnosi di un'intubazione difficile.
Nelle situazioni di emergenza non c'è modo di fare un dettagliato esame fisico o una anamnesi, ma si può imparare a sfruttare il tempo ridottissimo per eseguire un controllo minimo. Anche solo guardando il paziente e facendogli poche domande mentre ci si prepara si possono evidenziare elementi utili. Pochi minuti ben utilizzati prima di iniziare spesso evitano vari tentativi di una difficile e prolungata intubazione. Servono meno di 2 minuti per preparare l'attrezzatura e fare una veloce valutazione delle vie aeree del paziente.
Si deve sempre essere psicologicamente pronti ad essere chiamati d'urgenza ad intubare un paziente che non si conosce. Bisogna fare il punto della situazione rapidamente e senza concitazione:

• Perché si richiede l'intubazione? La risposta permette vi verificare se essa è realmente indicata e di sapere come si deve procedere. Una progressiva insufficienza respiratoria in un asmatico con dispnea, ma che riesce ad ossigenarsi sufficientemente ancora, permette più tempo per l'analisi. Il paziente con arresto cardiaco ed quello in coma con ipossia richiedono un'intubazione immediata, senza riflessioni.
• C'è ventilazione? E' preminente, riguardo alle indicazioni dell'intubazione, assicurarsi che il paziente sia già stato ventilato ed ossigenato adeguatamente. Si ribadisce in concetto che la ventilazione è prioritaria su tutto. E' inutile affannarsi a preparare l'attrezzatura per l'intubazione e perdere tempo ad eseguirla se il paziente non è ossigenato.
• Quali problemi medici importanti esistono? Se il paziente è intossicato da esteri organofosforici o da oppiacei per stabilire la terapia idonea. Bisogna sapere se il paziente è portatore o soffre di AIDS o epatite virale per mettere in atto le protezioni contro il contagio (doppi guanti, maschere per il volto, camici monouso) durante l'intubazione. Ciò è anche utile per evitare l'intubazione nasale nei pazienti immunodepressi, come nei diabetici, nei quali è relativamente controindicata, per il rischio di sinusiti.
• Il paziente scoagulato? Se il paziente prende anticoagulanti o ha problemi di coagulazione la tecnica deve essere particolarmente delicata per il rischio di sanguinamento nelle vie aeree ed escludere l'intubazione nasale per il rischio di epistassi.
• Ci sono problemi di secrezioni o rigurgito ? Bisogna chiedere l'occorrente per aspirare; a volte l'aspirazione viene considerata di secondaria priorità dal personale infermieristico e dai tecnici di anestesia. Invece è di primaria importanza per chi deve intubare, perché permette di sgombrare il campo da muco, rigurgito e sangue.

Un rapido sguardo al paziente ti permette di identificare alcuni segni come il mento rientrato, i denti sporgenti, un trauma facciale, una trachea deviata o un collo taurino. Bisogna essere estremamente elastici e freddi e fare tutte queste operazioni mentre si prepara l'attrezzatura e si danno disposizioni. Ad esempio mentre si ventila il paziente, prima dell'intubazione, si possono identificare problemi di mobilità del collo e della mandibola.

Collo e laringe esterna.

Si controlla la mobilità del collo facendo toccare al paziente il torace con il proprio mento (normalmente si compie un escursione di 45°) e poi lo facendolo ruotare da entrambi i lati (normalmente 40°). Poi lo si invita ad estendere la testa il più possibile (normalmente 55°). Il range normale di flessione-estensione della colonna cervicale va da 90° a 165°: alcuni processi artrosici possono ridurre questa escursione senza che il paziente abbia mai accusato problemi. Da tener presente che dopo i 70 anni il normale range di escursione diminuisce circa del 20%. E' intuitivo che una riduzione del range di movimento può ridurre la possibilità di allineare bene gli assi, quando si prepara il paziente.
Si ispeziona la trachea e le strutture laringee esterne alla ricerca di possibili deviazioni o di anomalie morfologiche. Tumori, precedenti traumi, ematomi, gozzi e tessuto cicatriziale possono deviare la trachea.
I tumori laringei, specie quelli ad estrinsecazione endolaringea, che deformano il lume riducendolo ad una fessura sottile e tortuosa ed i processi espansivi tiroidei (specie se ad estrinsecazione retrosternale) che danno compressione e deviazione laringotracheale sono le situazioni più drammatiche.
Uno spostamento della trachea dal piano sagittale rende più difficile l'identificazione dei punti di repere, dei rapporti e l'allineamento degli assi. Si deve porre la mano sul collo e muovere la laringe delicatamente da un lato all'altro: una laringe fissa al centro, a causa di anomalie congenite, tumori o cicatrici, spesso risulta disagevole da sollevare con il laringoscopio.
La laringe dei pazienti con collo corto e muscoloso è spesso più alta nel collo e situata a livello della quarta vertebra cervicale o anche più su. Questo rende più difficile spostare e premere la lingua con il laringoscopio e superare l'epiglottide. La pressione in basso sulla vallecula (depressione tra epiglottide e radice della lingua) spesso piega l'epiglottide in basso, nascondendo le corde. Ciò rende più difficile usare la lama curva in questi pa zienti. I denti dei pazienti possono essere un ulteriore svantaggio poiché limitano la tua abilità nel manovrare la lama. Questi pazienti spesso richiedono un lama dritta e la pressione sulla cricoide per l'intubazione.

Mento sfuggente.

I pazienti con mento rientrato hanno una mandibola ipoplasica, poco sviluppata e meno spazio retromandibolare: diventa più difficile poter dislocare la lingua a sinistra e superare l'epiglottide.
Questi pazienti si identificano facilmente guardando il loro profilo e notando la linea del mento (il cosiddetto profilo da uccello). La valutazione antropometrica di questo dato si esegue facilmente, col paziente a collo esteso ma non iperesteso. Si infila la punta delle dita, parallele al piano sagittale, sotto il mento, tra interno della mandibola e l'osso ioide. Tale distanza, tra pomo di Adamo e sinfisi mentoniera, è normalmente di tre dita (maggiore di 6 cm) negli adulti. Intorno a due dita (circa tra 6 e 5,5 cm) si prevedono possibili difficoltà; meno di due dita (sotto i 5,5 cm) lo è certamente ed a volte addirittura impossibile.
I pazienti con mento rientrato e quelli con collo corto hanno una così detta "laringe anteriore". Tale anomalia, di profilo, non viene evidenziata se non quando si tenta di visualizzare la loro laringe con il laringoscopio: l'intera struttura resta anteriore rispetto alla visuale, si vedono appena le aritenoidi e nessun altro punto di repere. Poiché la laringe è sistemata più in alto nel collo, c'è meno spazio per spostare le strutture endoorali e quindi visualizzarla. Si dovrebbe usare la lama dritta e la pressione sulla cricoide quando ravvisano questi segni.

Cavità orale e mandibola.

Per aprire la bocca sono richiesti due movimenti: aprire l'articolazione temporomandibolare su un asse verticale e quindi far scivolare in avanti l'angolo della mandibola. Un ostacolo causato da artrosi, da tessuto cicatriziale o da spasmo del massetere può impedire il movimento. Bisogna valutare capacità del paziente ad aprire la bocca adeguatamente. Un modo pratico per verificarla è la misura della distanza interdentale (tra incisivi superiori e quelli inferiori).
Normalmente l'adulto può aprire la bocca di almeno 5 cm o di tre dita trasverse. Si fa aprire la bocca al paziente e si tenta di introdurre tre dita. Se la distanza interdentale misura meno di due dita esiste un fattore di rischio; se la distanza è meno di 2 cm allora non c'è lo spazio per introdurre neanche la lama del laringoscopio.
Poi si controlla la capacità di spostare in avanti la mandibola. Si spinge con le dita sotto il mento del paziente e si opera una trazione in avanti in modo da porre i suoi denti inferiori davanti ai superiori. Se questa manovra non può essere eseguita è probabile che, all'intubazione, non si riesca a spostare la mandibola abbastanza avanti da vedere la laringe. E' il caso dei pazienti con artrosi temporomandibolare che frequentemente perdono la capacità di spostare in avanti la mandibola.
Quindi si passa alla cavità orale nella quale si controllano diverse cose. Innanzitutto si osserva la condizione dei denti, con riguardo ad eventuali denti mobili, incapsulati o mancanti. Il cattivo stato della dentizione con il rischio di un'avulsione accidentale può accrescere disagio dell'intubatore e quindi aumentare le difficoltà.
La presenza di una protrusione degli incisivi può ostacolare l'intubazione: c'è meno spazio per manovrare con la lama in quanto i denti superiori occupano parte della zona utile all'introduzione dello strumento.
Va valutata la dimensione della lingua in rapporto al resto della bocca. Ad esempio i bambini piccoli hanno una lingua relativamente grande così come i pazienti con neoplasia o trauma orale possono averla gonfia ed allargata. Anche disendocrinie possono avere come sintomo la macroglossia.
Un palato alto ed ogivale, con bocca stretta, rende difficile il passaggio del tubo perché è la stessa ad occupare lo spazio ridotto.
Una valutazione predittiva della difficoltà ad intubare può essere fatta mediante il test di Mallampati che è semplice e da sicuri pronostici nell'80% dei casi. Si sistema il soggetto in posizione tale che la sua bocca sia all'altezza dell'osservatore. Si fa aprire al paziente la bocca il più possibile, gli si fa mostrare la lingua e si guarda la faringe posteriore.

• Classe I: visibili il palato molle, l'ugola, le fauci ed i pilastri.
• Classe II: visibili palato molle, ugola e fauci.
• Classe III: visibili palato molle e base dell'ugola.
• Classe IV: visibile solo il palato osseo.

Pazienti della classe I e II sono a basso rischio di intubazione difficoltosa, mentre quelli della classe III e IV sono da considerare a rischio aumentato.

Corde vocali.
Un esame indiretto delle corde vocali si esegue facendo parlare il paziente ed ascoltando tonalità ed il timbro della voce. La presenza di raucedine può significare edema, polipi o paralisi. Si può esaminare le corde vocali con la laringoscopia indiretta e chiedere una visita otorinolaringoiatrica prima di intubare, se c'è qualche dubbio di possibile ostruzione. Anche radiografie dei tessuti molli possono essere utili nelle situazioni non di emergenza.
Problemi alla corde vocali possono richiedere l'uso di un tubo di calibro più piccolo anche se, in generale, si preferisce usare tubi più grandi possibili per evitare l'eccessiva insufflazione della cuffia e per ridurre le resistenze delle vie aeree.
In pratica se ci si aspetta un'apertura ristretta delle corde si inizia con un tubo più piccolo, specialmente nelle emergenze, per evitare di rischiare l'impossibilità di intubare al primo tentativo.
Difficoltà a visualizzare l'aditus ad laringem si possono avere nella laringoptosi (laringe in posizione caudale e talora retrosternale) e nella laringomalacia che produce, durante l'ispirazione, una netta riduzione delle pervietà del lume per collabimento delle pareti.

Naso.

Controllare il naso è importante se si pensa ad un'intubazione per via nasale. Si deve indagare se il paziente ha avuto storie di epistassi, di sinusiti gravi e di fratture nasali che possono predisporre ad inconvenienti e complicanze.
Bisogna controllare se il paziente ha il setto nasale deviato e se può respirare ugualmente bene con entrambe le narici o se una delle due funziona meglio.
In previsione della scelta della via nasale è importante scoprire eventuali malformazioni che, anche se rare, possono produrre, quando misconosciute, gravissime lesioni in seguito a tentativi d'intubazione:

• atresia congenita delle coane (totale, parziale, monolaterale o bilaterale) per persistenza della membrana buccofaringea fetale.
• schisi labio-palatina (dovuta ad arresto di sviluppo delle strutture provenienti dai processi mascellari primitivi) che è caratterizzata da schisi del palato con fissurazione del processo alveolare, interruzione a tutto spessore del labbro superiore e deformazione delle narici.
• atresia congenita del vestibolo nasale con subocclusione o occlusione, bilaterale o monolaterale, delle narici a livello del vestibolo.

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