L'intubazione
Verifica della posizione del tubo.
a cura di N. De Nicola e G. Varrassi

Appena è stata effettuata l'intubazione bisogna controllare immediatamente che il tubo sia stato posizionato correttamente in trachea e non in esofago o in un bronco. Tale evenienza non rappresenta un problema se viene diagnosticato in tempo. Anche coloro i quali hanno una lunga esperienza possono intubare occasionalmente l'esofago o un bronco.
Uno dei modi più immediati per essere sicuri della posizione giusta è di controllare de visu il tubo adagiato tra le corde vocali, dopo che si è gonfiata la cuffia.
Per avere la certezza dell'esatta posizione è opportuno effettuare i seguenti tests, tutti o in parte a seconda delle situazioni.

1. Bisogna auscoltare su entrambi i lati del torace alla ricerca di rumori respiratori. Un tubo spinto troppo in profondità starà in un bronco e bloccherà l'altro. In questo caso si sente il murmure vescicolare solo dall'emitorace con bronco intubato.
2. Bisogna ascoltare, con il fonendoscopio sull'addome, all'altezza dello stomaco eventuali gorgoglii, mentre si ventila con il pallone. Ciò serve ad escludere un' intubazione esofagea.
3. Si osserva il torace che deve sollevarsi ad ogni atto respiratorio, simmetricamente.
4. Si ricerca il vapore aqueo espiratorio, condensatosi sulla parete interna del tubo con ogni atto respiratorio. Questo indica un posizionamento tracheale corretto. Tale test non è praticabile con i tubi di gomma rossa che non sono trasparenti.
5. Se il paziente respira spontaneamente, ponendo la mano sul tubo (non connesso al circuito respiratorio), si può avvertire il fluire dell'aria espiratoria; oppure avvicinando dei filacci di cotone idrofilo, alla porzione prossimale del tubo, si potrà osservare il loro va e vieni ad ogni atto respiratorio.
6. Se il paziente è cosciente perchè intubato in anestesia locale o dopo sedazione e con la cuffia gonfia, egli non dovrà poter riuscire a parlare.
7. Avendo a disposizione un apparecchio per misurare la CO2, è sufficiente collegarlo e metterlo in funzione: nel tracciato capnografico non ci sarà presenza di CO2 se è stato intubato l'esofago.

Tutte le volte che, dopo l'intubazione, viene cambiata la postura del paziente (laterale, prona, ginecologica) per esigenze chirurgiche o per indagini diagnostiche, è indispensabile verificare il corretto posizionamento, mediante l'auscultazione del torace. Questa abitudine mette al riparo da dislocamenti misconosciuti, procurati dallo spostamento del paziente o da trazioni sul tubo. Un ritardo nel riconoscimento di un tubo sospinto in un bronco o sfilato in bocca può procurare seri danni al paziente con risvolti medico-legali.

Cuffia sulle corde vocali

A volte dopo aver gonfiato la cuffia si può avvertire una persistente perdita. Ci sono alcune possibilità da esaminare. E' possibile che la cuffia sia forata o che lo sia il tubicino di collegamento o il palloncino spia. In questi casi il palloncino-spia è morbido o si sgonfia quando lo si preme. Un'altra possibilità è che la cuffia sia stata sistemata proprio sulle corde vocali o subito a ridosso di esse. Ripetendo la manovra ed aggiungendo altra aria, in tale situazione, si può procurare dei danni. Col tubo in questa posizione si può ventilare il paziente perchè comunque la punta del tubo è in trachea anche se in presenza di perdite.
Si deve avere il dubbio che la cuffia sia sistemata sulle corde se il palloncino-spia rimene teso dopo compressione ed il tubo è superficiale. La diagnosi si fa rimettendo il laringoscopio per differenziare le due due possibilità.

Intubazione dell'esofago

Il gorgoglio a livello dello stomaco e l'assenza di murmure vescicolare sul torace indicano che il tubo in esofago. Con calma si rimuova il tubo, tenendo l'aspiratore a portata di mano ed in funzione. La rimozione del tubo dall'esofago può stimolare sia un rigurgito che il vomito. Avendo a disposizione un collaboratore, gli si chiede di premere sulla cricoide, dopo la rimozione del tubo. Il rischio di rigurgito è più alto per l'aumentato volume di aria nello stomaco. Anche l'introduzione del tubo nello esofago, per riflesso, può aprire gli sfinteri o diminuirne il tono. E' buona norma mantenere la pressione sulla cricoide fino a che non si sia rintubato il paziente. La pressione schiaccia e chiude l'esofago.
Sfilato il tubo dall'esofago, si ricomincia, quindi, a ventilare il paziente con la maschera finché si è certi che sia adeguatamente ossigenato: si controlla il colororito delle labbra, le congiuntive ed il letto ungueale che devono essere rosa. Si riesegue poi l'intubazione di nuovo.
In linea generale la diagnosi è semplice e non ci sono dubbi se il tubo sia in trachea o in esofago. Sfortunatamente, però, ci sono rari casi in cui ciò non è vero.
Infatti si possono presentare delle situazioni in cui si avvertono comunque dei rumori respiratori sul torace anche con una intubazione esofagea. Questi suoni sono, ad ogni modo, estremamente deboli e smorsati: lo stomaco può trasmettere ai polmoni, per contiguità, i rumori dell'insufflazione. Il torace si solleva debolmente e manca la condensa del vapore acqueo nel tubo ad ogni atto respiratorio. Inoltre può essere difficile tenere il pallone riempito di ossigeno che troppo facilmente va nello stomaco.
L'assenza di gorgoglii sullo stomaco non sono un indice certo che l'intubazione è andata a buon fine. Quando la cuffia effettivamente riesce a sigillare l'esofago e non ci sono gorgoglii sullo stomaco libero di secrezioni, il pallone può dare la falsa sensazione che si stia ventilando i polmoni.
A volte pazienti con broncospasmo danno la sensazione di un'intubazione esofagea perchè il murmure vescicolare è estremamente debole e l'escursione del torace è ridotta. Questa particolare situazione può rendere il riconoscimento dell'in tubazione esofagea molto difficile. di fronte a dubbi sul corretto posizionamento del tubo non bisogna esitare a verificare direttamente con il laringoscopio.
I bambini hanno un murmure vescicolare molto evidente, facilmente udibile e trasmissibile agli organi limitrofi. Quindi se si avvertono dei suoni respiratori deboli nel bambino intubato si deve subito pensare all'intubazione esofagea.
Avendo a disposizione un apparecchio per misurare la CO₂ si possono diagnosticare tutte le intubazioni esofagee: la presenza di CO2 nell' espirato può significare solo intubazione tracheale. Avere a disposizione questo apparecchio e non saperlo usare vuol dire togliere sicurezza all'intubazione

Intubazione di un bronco

Si ha quando il tubo endotracheale viene sospinto troppo distalmente fino ad entrare in un bronco, ventilando un solo polmone ed escludendo l'altro. Di solito il tubo avanza nel bronco destro poichè questo è dritto. Un murmure vescicolare forte su un lato del torace può significare l'intubazione del bronco. Per ovviare a questo inconveniente è opportuno tirare lentamente indietro il tubo fino a che non si avverte, con il fonendoscopio, il murmure vescicolare su entrambi i lati del torace. Si fissa il tubo adeguatamente per evitare che riesca dalla trachea.
Una precauzione particolare va presa prima di riposizionare il tubo: si rileggere il marcatore sulla parete del tubo per ricontrollare che questo sia stato spinto ad un livello adeguato per quel paziente. Cioè se a livello dei denti risulta 21 cm per una donna e 22 cm per un uomo; per un bambino questo valore si determina aggiungendo 12 alla metà dell'età in anni. Se è certi che il tubo è stato inserito correttamente, bisogna chiedersi ove mai esistessero altre ragioni che potrebbero modificare la qualità e l'intensità del murmure vescicolare. Pneumotorace, pneumonectomia o liquido pleurico possono essere la causa di questa evenienza. Se non esistono motivi organici che generano un murmure vescicolare diverso da un torace all'altro si sfila il tubo finchè il suono non diventa uguale. Se il murmure vescicolare rimane disuguale bisogna cercare altre cause; si ricontrolla il decorso del tubo con il laringoscopio per assicurarsi che la cuffia sia oltre le corde vocali e si eseguono radiografie alla ricerca di altre ragioni per la diversità.

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