USO DELLA VIA AEREA NASALE

Si tratta di tubi flessibili e morbidi che scivolano nel naso. L'apertura del tubo va posizionata nella faringe posteriore, dietro la lingua. Si trova spesso, anche se non sempre, in linea con la trachea. Di solito il paziente sveglio riesce meglio a tollerare il tubo nasale rispetto a quella orale perché provoca meno i conati di vomito. Se possibile, si consiglia di lubrificare la sonda con un unguento anestetico. Questo offre il vantaggio di addormentare il naso e di rendere più tollerabile il tubo. Acqua o sostanze gelatinose non anestetizzanti hanno comunque la stessa funzione. Fai scivolare il tubo nella narice lungo il "pavimento" del naso. L'inesperto frequentemente tenta di infilare il tubo nel naso attraverso il seno frontale. Non solo sarà difficile che il tubo passi, ma puoi addirittura rischiare l'epistassi. Se incontri resistenza prova a girare il tubo mentre lo infili lentamente. Mai forzare. Controlla piuttosto se l'angolazione esatta e riprova ancora. Se il tubo non riesce a passare lo stesso, prova con l'altra narice o scegli un tubo più piccolo. Il tubo si restringe quando c'é un angolo. Ciò può rendere difficile l'introduzione del sondino per aspirazione.
Puoi usare una via aerea nasale per ventilare il paziente ogni volta sia difficile ventilarlo con la maschera. Basta inserire un tubo endotracheale connettore nella parte finale della via aerea nasale. Il sondino sarà allora collegato al circuito di ventilazione. Tieni la bocca e la narice opposta chiuse. Premendo il pallone ventilerai il paziente.

USO DELLA VIA AEREA ORALE

Si tratta di un pezzo di plastica curvo. Si pone sulla punta della lingua e la spinge in avanti insieme alle strutture associate. Le vie orali presentano molti svantaggi. Innanzitutto, deve essere posta tra i denti del paziente, a volte risulta pericoloso e difficile nel paziente sveglio che difende le sue vie aeree. Non infilare mai le mani nella bocca del paziente finché non sei certo che questo non possa mordere per difesa. Per fortuna, esistono molti modi per effettuare questa operazione senza problemi. Secondo, le sonde orali, essendo fatte di materiale plastico duro, possono danneggiare i denti - soprattutto se questi non sono molto stabili.
Terzo, la punta della sonda sta alla base della lingua. Ciò può provocare conati di vomito, vomito e possibile inalazione nel paziente sveglio. Questo avviene specialmente se quest'ultimo non si trova in perfette condizioni mentali.
Stabiliti gli svantaggi, comunque, bisogna dire che la cannula orale risolve con successo la maggior parte delle ostruzioni. Quando la sonda delle giuste dimensioni, si troverà con la flangia immediatamente fuori i denti o le gengive e con la punta vicino all'epiglottide. Per valutare la giusta dimensione, basta porla vicino alla mandibola del paziente parallelamente alla bocca, e vedere dove finisce. Se troppa piccola, la punta finirà nel mezzo della lingua. Ciò danneggia il tessuto ed aumenta il rischio di ostruzione. Se troppo grande, invece, uscirà dalla bocca impedendo il posizionamento della maschera per la ventilazione.
Ci sono molti modi per introdurre la sonda orale. Apri bene la bocca, come per intubare il paziente. Infila la sonda con la curva rivolta in basso verso la lingua oppure in alto verso il palato. Con la curva in basso, falla avanzare fino alla base della lingua. Se posizionata bene, la sonda spingerà la lingua in avanti, altrimenti la spingerà verso la faringe ostruendo ancora di più le vie respiratorie. Per farla scivolare meglio, puoi bagnare la sonda con dell'acqua. Per mantenere aperta la bocca e abbassare la lingua puoi usare la lama. Spingi la lingua in avanti con la lama per introdurre la sonda senza problemi. Se l'introduzione risulta ancora difficile, devi cercare di raddrizzarla il più possibile per poi ritentare aiutandoti con la lama. Una volta in posizione, puoi rilasciare la presa.
Alcuni preferiscono girare la curvatura della sonda verso il palato. Introducono la sonda finché la punta non si trovi dietro la lingua e poi la mettono nella giusta posizione. Questa tecnica molto efficace, ma richiede particolare attenzione. E' possibile, infatti, danneggiare i denti o il palato, soprattutto se la bocca non perfettamente aperta.

VENTILAZIONE CON MASCHERA E PALLONE

Una volta stabilita la via aerea devi controllare la ventilazione. Se il paziente respira adeguatamente, puoi decidere con più calma sulla necessità di intubare o di fare un trattamento, come antagonisti dei narcotici. Dai ossigeno con la maschera. Se il paziente non respira bene, devi assisterlo immediatamente o controllare la sua ventilazione.
Entrambe richiedono l'uso di pallone e maschera. E' importante che la maschera tenga bene. Questa va tenuta premuta sul viso del paziente per evitare la fuoriuscita dell'aria immessa. Innanzitutto, devi scegliere la giusta misura della maschera a seconda del paziente. Per le donne, di solito, la maschera più piccola, per gli uomini media. Uomini alti necessitano della grande. Per i bambini usa la n. 3, per i più piccini la n. 2 e per i neonati la n. 1. La giusta dimensione copre lo spazio tra il naso e il mento. Le labbra superiori ed inferiori devono entrarvi interamente. Se la maschera troppo grande o troppo piccola, sarà difficile ottenere una buona tenuta.
Estendi la testa ed apri bene la via aerea .Tienila con la mano sinistra. Tutte le maschere sono di forma triangolare. La punta del triangolo va posta sul dorso del naso e tenuta premuta. Prendi la maschera con entrambe le mani e tira il più possibile. Ciò più facile con alcune maschere piuttosto che con altre. Con l'indice libero ed il medio tira la pelle delle guance verso la maschera. Con le altre dita solleva la mandibola. Questa manovra mantiene la testa estesa e le vie aeree aperte durante il posizionamento della maschera. Ora abbassa la maschera sulle guance e tienile premute contro il bordo.
Assicurati che il labbro inferiore sia dentro la maschera. Lascia libera la mano destra e mantieni la maschera sigillata con la mano sinistra. Con la destra usa il pallone. Se la maschera tiene bene, non si verificheranno perdite d'aria. Queste possono essere tollerate finché rendono possibile la ventilazione del paziente. Altrimenti devi migliorare l'aderenza.
La pelle delle guance ti può aiutare a sigillare riempiendo la fessura tra la maschera ed il paziente. In alcuni pazienti, specialmente edentuli, ciò risulta impossibile. Normalmente la maschera perde dalla parte opposta alla mano che la regge. Usa allora il peso del pallone per forzare la maschera contro il viso del paziente. Se non funziona, metti della garza nella zona di perdita per chiuderla. Come alternativa puoi chiedere aiuto ad un assistente che prema la guancia contro la maschera dalla parte della perdita d'aria. Questo sigilla molto bene. Il ricorso ad assistenti sempre importante in caso di problemi. I pazienti grandi, edentuli o grassi a volte ti costringono ad usare entrambe le mani per reggere la maschera. In questo caso tieni le mani da entrambi i lati. Metti il pollice sulla parte superiore e l'indice sull'inferiore premendo con forza. Solleva la mandibola con le restanti dita, premendole lungo il bordo. Tieni solo l'osso. Premendo il tessuto molle sotto la mandibola puoi peggiorare l'ostruzione. La posizione delle mani già stata descritta. Mantieni entrambe sulla maschera e fatti aiutare da un assistente per la ventilazione. Muovi le dita come necessario a migliorare l'aderenza. Nonostante l'uso di entrambe le mani, puoi avere bisogno di aiuto per evitare perdite d'aria.
E' importante essere esperti della ventilazione per posizionare bene sia il paziente che gli strumenti. Premi il pallone. Il torace del paziente dovrebbe sollevarsi col respiro. Un assistente dovrebbe controllare il respiro del paziente ascoltando i rumori respiratori, mentre tu ventili.
Quando si preme il pallone, devi anche fare attenzione alla resistenza incontrata. Le ostruzioni rendono difficile o impossibile la ventilazione. Al contrario, una perdita nel sistema di ventilazione rende estremamente facile premere il pallone. In entrambi i casi, comunque, il torace non si muove. Educare la tua mano ti permette di monitorizzare il paziente senza controllarne il torace. Puoi così occuparti di altre cose. Non dimenticare che le difficoltà a ventilare possono dipendere dalla malattia del paziente e non dalla tecnica adottata. Un'insufficienza cardiaca congestizia, un pneumotorace, broncospasmi possono provocare resistenza, rendere i suoni del respiro poco udibili, e la ventilazione più difficile. Tu devi provare che la colpa non tua prima di lamentarti di una inadeguata ventilazione del paziente.
Porre una cannula nasale o orale può a questo punto migliorare la ventilazione. Aspira sempre le secrezioni. Secondo me, l'abilità nel trattare un'ostruzione delle vie aeree e nel ventilare con maschera e pallone ugualmente, se non più, importante della capacità di intubare. Fai pratica ad ogni occasione.

Cricotiroidotomia con ago

E' un metodo veloce e semplice per dare ossigeno ad un paziente con le vie respiratorie ostruite che non risponde alle tecniche precedenti. Se il paziente ipossico, puoi decidere per l'intubazione o la tracheostomia.
Innanzitutto devi identificare la membrana cricotiroidea, cercando la cricoide. La membrana si trova tra l'anello e la cartilagine tiroidea. Puoi usare qualsiasi catetere su ago per pungere la membrana cricotiroidea.
Attacca una siringa all'ago e aspira mentre avanzi. L'aspirazione di aria verifica il posizionamento intratracheale. Fai scivolare il catetere nell'ago in trachea. Attacca di nuovo una siringa al catetere e riaspira l'aria per verificare la posizione. Usa il catetere più grande possibile, come un 10 o 14 gauge.
Adesso il catetere va connesso al sistema di ventilazione. Grazie al suo modesto diametro, il modo migliore per somministrare ossigeno con un ventilatore JET. Purtroppo, questo sofisticato apparecchio raramente disponibile quando serve.
Il connettore di un tubo endotracheale n. 3 si adatta a qualsiasi catetere intravenoso. Questo si può connettere al pallone. E' difficile mantenere tutti questi apparecchi mentre ventili il paziente. Io preferisco mettere il connettore di un tubo endotracheale n. 7,5 in una siringa di 3 cc. Così da ottenere qualcosa di più grande e più maneggevole. La ventilazione deve essere vigorosa per far s che abbastanza ossigeno passi per il catetere. Il gas uscirà passivamente dalla bocca. In letteratura troviamo che i pazienti riescono a resistere per alcuni minuti respirando spontaneamente attraverso un catetere di 10 g. Impiegando cateteri di 14-16 g si rende spesso necessaria pressione più alta per una adeguata ventilazione. Comunque, qualsiasi quantità di ossigeno, durante trattamenti di emergenza, è sempre utile.

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