Intubazione per via nasale
a cura di N. De Nicola e G. Varrassi

E' una metodica molto utile da imparare, perché alle volte può essere l'unica tecnica possibile per intubare il paziente.
La via nasale può essere indicata e preferita per molteplici motivi che vengono schematizzati di seguito:

1. Essa da maggiore comodità al paziente che, quando cosciente, può muoversi come meglio crede.
2. Nell'intubazione di lunga durata i tubi nasali sono più facilmente gestibili, si muovono meno e procurano meno sfregamenti.
3. Nelle circostanze di intubazioni difficili e nell'intubazione da sveglio nei pazienti con collo taurino, con obesità, con anomalie congenite, con frattura della mandibola, con difficoltà ad aprire la bocca (anchilosi temporomandibolare) o con bocca stretta, con ipomobilità del collo, con fratture cervicali.
4. E' indispensabile in situazioni chirurgiche, come negli interventi sul cavo orale, sulla mandibola e sulla faringe (fratture facciali, tonsillectomia, bonifiche cavo orale, ecc.), per liberare il capo operatorio.
5. Viene conservata spesso, nell'intubazione di lunga durata e nel paziente cosciente, la possibilità di deglutizione.
6. Indispensabile nei pazienti con situazione emodinamica instabile e con rischio anestesiologico elevato; intubare per via nasale, da sveglio, un paziente in stato di shock significa evitare il possibile rischio di ipotensione dovuta all'anestesia generale o alla sedazione.

E' importante sottolineare che, in teoria, in tutte le situazioni descritte si può effettuare un'intubazione orale da svegli. L'intubazione nasale, però, è più facile da eseguire e sicuramente più comoda per il paziente sveglio rispetto a quella orale.
E' comunque controindicata per quei pazienti che presentano fratture del naso o della base cranica: c'è forte rischio di causare ulteriori danni o di intubare l'encefalo attraverso il seno etmoidale fratturato. Controindicazioni relative sono anche i pazienti con storia di precedenti sanguinamenti nasali o con sinusiti ed i pazienti agitati da intubare da svegli.

Tecnica

Prima di iniziare l'intubazione nasale si deve valutare l'anatomia del paziente e localizzare la narice più permeabile. Un metodo empirico è questo: si chiude una narice per volta e si sente la quantità' di aria espirata dalla altra narice rimasta aperta.
Si evidenziano eventuali deviazioni del setto e si indaga su precedenti episodi di epistassi o sinusite.
Si può eseguire l'intubazione nasale sia con il paziente sveglio che anestetizzato.
La posizione migliore per la testa è la cosiddetta posizione di annusamento, ma senza eccessiva iperestensione della testa: essa deve essere flessa più che estesa. Una forte estensione può rendere più acuto l'angolo che il tubo deve superare per entrare in trachea.
Si esegue per primo l'anestesia topica del naso ed eventualmente anche una medicazione vasocostrittiva, per ridurre il sanguinamento e diminuire lo spessore della mucosa.
Si può combinare 1 cc. di epinefrina all'1% con 4 cc di lidocaina che si agisce rapidamente per via locale. viscosa. Si instillala soluzione nelle narici del paziente durante le fasi inspiratorie; la si lascia poi agire per qualche minuto, prima di iniziare.
E' importante usare una soluzione che non solo anestetizzi ma che procuri anche vasocostrizione: tutti gli anestetici locali provocano vasodilatazione.
L'applicazione topica per via nasale può essere associata anche al blocco nervoso dei nervi glossofaringei o della laringe superiore.
Alcuni usano infilare tubi di dimensioni progressivamente maggiori nel tentativo di dilatare gradualmente il calibro della via nasale; è dubbio che ciò possa provocare la dilatazione delle vie aeree nasali. Al contrario questa tecnica può favorisce i traumi, il sanguinamento e l'edema.
Si usa un espediente per rendere il tubo più duttile e maneggevole, subito prima di introdurlo: lo si immerge in acqua tiepida (38-40 gradi).
Si mette sulla punta del tubo un unguento lubrificante o lo spray al silicone e lo si inserisce con estrema cautela, parallelamente al pavimento del naso. Si eviti di infilarlo nel seno frontale cosa che evoca dolore e facilmente provoca sanguinamento. Si operano sul tubo delicati movimenti di rotazione per facilitare l'avanzamento e far scapolare gli ostacoli al bisello.
Appena si suppone che il tubo abbia aggirato l'angolo e si trova nella faringe posteriore si pone attenzione ai rumori respiratori. Lo si fa procedere lentamente mentre il paziente inspira; il suono respiratorio si fa sempre più forte mentre la punta del tubo si avvicina alla laringe. La chiusura della bocca e dell'altra narice amplificano questo rumore.
Finché il tubo e la trachea rimangono sulla stessa linea, si avvertono forti rumori e si nota anche il vapore acqueo condensato nel tubo.
Si può giocare sul grado di sublussazione della mandibola, sul grado di flessione e d'inclinazione della testa nella ricerca del rumore respiratorio. Quando esso è il massimo ottenibile, allora si spinge il tubo in trachea, al momento di un'inspirazione.
Se il tubo è ben posizionato il paziente spesso osserva una rapida apnea o comincia a tossire. Si controlla, a questo punto, che l'intubazione sia andata a buon fine, mediante i test usuali. Si gonfia la cuffia e si collega il tubo al circuito respiratorio: quando il paziente ventila spontaneamente si vedrà il pallone gonfiarsi e sgonfiarsi con il respiro. Durante gli atti respiratori si formerà la condensa nel tubo.
Se il paziente va assistito, allora si osserveranno le escursioni del torace mentre si schiacci il pallone, assicurandosi che l'espansione avvenga bilateralmente in maniera uguale.
In caso di intubazione di un bronco ci si comporta come di consueto ritirando lentamente il tubo indietro finché non ricompare il murmure vescicolare bilateralmente.
Alcuni lasciano la cuffia sgonfia per permettere al paziente di parlare un poco. Questa è un'abitudine sconsiderata perché si rischia l'inalazione: il tubo mantiene le corde vocali allontanate impedendo i naturali meccanismi di difesa. Il vomito, il rigurgito, le secrezioni ed il sangue possono passare in trachea attraverso la parete esterna del tubo.
Se il tubo finisce accidentalmente nell'esofago, i rumori svaniscono ed il paziente di solito avverte conati di vomito. Si deve arrestare la progressione e si deve ritirare indietro il tubo finché non si risentono i rumori respiratori, dopo di che si ritenta di inserire il tubo.
Un'altra eventualità, più rischiosa, che può capitare è la seguente. Durante la progressione e con il tubo nella faringe posteriore possono improvvisamente scomparire i rumori respiratori mentre si avverte notevole resistenza alla progressione. Bisogna interrompere immediatamente le manovre ed accertarsi che il tubo non stia dissecando la sottomucosa. La punta del tubo può lacerare la membrana nasale ed il paziente, se cosciente, avverte dolore; il tubo non compare nella faringe posteriore ed al suo posto si nota un rigonfiamento, dietro le tonsille.
Di fronte a questa complicanza si deve rimuovere il tubo con cautela ed essere pronti ad un forte sanguinamento. Se l'intubazione nasale è indispensabile si deve tentare con l'altra narice. Se è possibile il comportamento migliore è rinviare l'intubazione per il rischio di un ematoma retrofaringeo e di ascesso.
A volte può succedere che la punta del tubo urti contro l'epiglottide o contro uno dei seni piriformi: si avvertono i rumori del respiro, ma è impossibile far progredire il tubo. E' il caso di ruotare il tubo intorno al proprio asse, lievemente e nei due sensi, mentre lo si sospinge avanti. Inoltre si può tentare di flettere o estendere la testa, con piccole escursioni: ciò serve a mutare l'angolazione del tubo ed a scapolare la punta dall'impedimento.
Quando il tubo trova difficoltà ad entrare nella trachea, si può anche girare la testa del paziente di lato. Bisogna anche tener presente in mente il bersaglio che si vuole raggiungere con la punta del tubo e ruotare la testa del paziente di conseguenza. Ad esempio un tubo infilato nella narice destra di solito finisce nella faringe inferiore sinistra: girando leggermente la testa a destra per un tubo situato a destra, si può allineare la trachea con il tubo. All'inverso bisogna fare per l'intubazione nasale sinistra. In effetti si deve tentare di orientare la laringe verso il lato opposto alla narice interessata.
Quando non si riesce ad eseguire l'intubazione alla cieca per via nasale si deve usare il laringoscopio per visualizzare la laringe. Appena localizzata la laringe si tieni ferma in posizione la mano sinistra ed un collaboratore spinge il tubo nel naso. Quando si visualizza la punta la si afferra con la pinza di Magill e la si guida attraverso le corde vocali. Se si schiaccia eccessivamente il tubo, a livello della cuffia, la si può bucare: la parte zigrinata dello strumento può facilmente intaccare la sottile membrana. Al posto della pinza di Magill si può usare un mandrino, curvato ad un uncino, per orientare anteriormente il tubo endotracheale.
L'uso della laringoscopia diretta, per l'intubazione nasotracheale può essere impiegata sia su paziente cosciente che anestetizzato.
Nelle situazioni anatomiche difficili o dopo tentativi infruttuosi si può ricorrere ad un espediente per far passare il tubo endotracheale nella laringe. Si interviene usando un catetere-guida; per questo scopo è sufficiente un sondino nasogastrico o un sondino da aspirazione di calibro inferiore al tubo nasotracheale. Mantenendo fermo il tubo endotracheale nel punto in cui si sentono più chiaramente i suoni respiratori, si introduce il catetere, ben lubrificato, nel tubo. Lo si sospinge fino a farlo passare in trachea quindi si fa scivolare il tubo su di esso fino a farlo passare oltre le corde vocali. Anche durante queste manovre come per le altre alla cieca bisogna farsi guidare anche dai suoni respiratori.

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