L'intubazione I diritti di proprietà letteraria appartengono ad A. De Nicola
Intubazione orale dell'adulto
a cura di N. De Nicola e G. Varrassi

La somministrazione di gas medicali attraverso una sonda endotracheale è divenuta una metodica diffusa ed ampiamente acquisita. L'intubazione tracheale ha per scopo la cateterizzazione della glottide e della trachea mediante un tubo. Questo deve essere sistemato in modo che l'estremità distale sia posta ad una distanza sufficiente dalla carena e che l'estremità prossimale, dimorando fuori delle vie respiratorie superiori, resti accessibile.
Schematizziamo gli scopi ed i vantaggi di questa tecnica:

1. Facilita la ventilazione controllata dando la sicurezza che il gas vadano esclusivamente nei polmoni e non vadano nello stomaco o vengano persi all'esterno. La cuffia crea un sistema controllabile ed a tenuta tra paziente e macchina.
2. Permette di mantenere pervie le vie respiratorie anche in posizioni sconfortevoli (ad esempio con il paziente in posizione prona) ed il libero accesso al chirurgo che deve intevenire sulla testa, sulla faccia, sul collo, sulla gola e sulla faringe.
3. Previene l'inalazione di contenuto gastrico nei pazienti a stomaco pieno o a rischio di rigurgito e l'inalazione di sangue negli interventi sulla gola, sul naso e sulla bocca.

Alcuni medici, tecnici di anestesia ed infermieri specializzati hanno la possibilità di impratichirsi su un manichino e prendere familiarità con la tecnica di base. Questo dovrebbe essere la strada migliore da intraprendere per i principianti, anche se non per tutti praticabile e anche se intubare un manichino è benm diverso che intubare un paziente.

Pratica su manichino
Di fonte ad un modello di plastica il tirocinante si pone con uno spirito particolare. Egli è più spigliato perchè sa che non può ferire un fantoccio, anche se si sbaglia. Anche se si riesce ad intubare il manichino ad occhi chiusi, le prime intubazioni sull'uomo imbarazzano sicuramente. Tutti i più esperti anastesisti hanno temuto la loro prima intubazione. Questo è normale: ci si preoccupa di sbagliare e di ciò che può accadre se si sbaglia.
La faccia di plastica del manichino è molto rigida e non distensibile e la bocca, già completamente aperta, è difficile da aprire ulteriormente. Al contrario, nella realtà, si deve aprire la bocca del paziente e farlo senza occupare spazio utile al laringoscopio. Siccome è morbida ed elastica, la guancia umana, rispetto al manichino, si appende e può ostruire la vista.
La testa del manichino è realtivamente leggera che richiede un minimo sforzo per essere sollevata ed a volte, se non ci si controlla, si può sollevare l'intero fantoccio dal tavolo; l'istruttore deve controbilanciare questa forza e trattenere il manichino sul tavolo ed aiutare l'allievo. Al contrario la testa del paziente adulto pesa molto di più e così tutto il corpo ed è più difficile bilanciare la testa sulla lama e sollevarla.
Nelle intubazioni che richiedono più impegno o laboriose il mantenere la testa del paziente nella posizione corretta, può essere stancante, specie nei pazienti di grossa taglia.
Sul manichino, invece, spesso si può addirittura vedere senza l'ausilio del laringoscopio la laringe, che risalta molto bene quando viene illuminata. Questo non accade nella realtà: la mucosa è più scura e riflette meno la luce; poi la laringe rimane nascosta ed in ombra se non si indirizza correttamente la luce del laringoscopio e se non si conosce bene l'anatomia.
La lingua del manichino risulta quasi sempre fissa e difficile da dislocare ruotare da un lato all'altro. Comunque essa rimane, durante le manovre, fuori dal percorso della lama ed in ultima analisi non crea impedimenti. La lingua del paziente, invece, che è soffice, umida ed estremamente mobile rimane, invariabilmente, in posizione da ostacolare la visione, se si sbaglia a dislocarla di lato. Essa rimane l'ostacolo costante e più disagevole da controllare in tutte le intubazioni.

PER INTUBARE L'ADULTO

Salvo in casi d'urgenza il malato deve essere a digiuno e non portare alcuna protesi dentale mobile. Bisogna sforzarsi, fino agli attimi prima dell'intubazione, di assicurare un eccellente ventilazione o eventualmente un'iperossigenazione per poter usufrire di una risereva di tempo in caso di difficoltà.
Per intubare per via orale si deve seguire una immaginaria linea che va dagli incisivi superiori alla laringe. Questa traiettoria ha tre assi:

1. asse della cavità orale
2. asse della cavità faringea
3. asse della laringo-tracheale

L'angolo formato dall'asse orale con quello laringo-tracheale misura circa 90°, quello formato dall'asse faringeo con quello laringo-tracheale è ottuso. Annullare questi angoli ed allineare gli assi vuol dire poter eseguire l'intubazione oro- tracheale. Per realizzare questo allineamento bisogna agire muovendo la testa ed il collo del paziente ed usando la lama del laringoscopio per gli aggiustamenti ulteriori. Il paziente deve essere in decubito dorsale e ad un'altezza tale che la sua testa sia a livello dello xifoide dell'intubatore per un miglior vantaggio meccanico ed una posizione più ergonomica. Comunque, volendo e secondo i casi si può intubare in qualsiasi posizione: importante è avere una base d'appoggio stabile ed ampia. Il tavolo operatorio o il lettino sul quale giace il paziente da intubare, deve essere posto ad un'altezza tale da rendere confortevole le manovre. Intubare un paziente che sia a livello del bacino dell'intubatore impone una posizione sconfortevole e sicuramente poco vantaggiosa.
La testa deve essere in iperestensione con la nuca il più vicino possibile alle vertebre cervicali. Essa va sollevata di 8-10 cm dal letto ponendo un cuscinetto o un lenzuolo piegato; le spalle devono poggiare sul letto. Queste manovre servono appunto ad allineare gli assi ed a raggiungere la cosiddetta posizione di annusamento. In effetti l'uomo istintivamente allinea le vie aeree per diminuire le resistenze quando vuole inspirare grandi volumi di aria facilmente.
Si mantiene la testa in estensione e si apre bocca con la destra eventualmente allontanando i denti con pollice ed indice (pollice sugli incisivi inferiori ed indice su quelli superiori).
Intanto la sinistra viene usata per impugnare il manico del laringoscopio ed inserire la lama. E' più fruttuoso ed ergomonico impugnare la lama con le dita il più possibile in basso, vicino la lama: si ottiene una leva più vantaggiosa. E' inutile stringere con forza il manico: non serve; la forza deve essere spesa per cambiare l'orientamento della lama e per sollevare la mandibola. La manovra di introduzione deve essere delicata ma decisa. Con la bocca aperta si inserisce la lama tra i denti facendola scivolare sulla parte destra della lingua. Bisogna porre attenzione a non danneggiare i denti e di non schiacciare le labbra tra lama ed denti.
Si avanza lentamente la lama con un movimento curvilineo e nel corso della progressione si caricare la lingua e la si disloca sulla sinistra finché non viene visualizzata la punta dell'epiglottide, primo importante punto repere. Spostare la lingua sulla sinistra mentre si avanza vuol dire togliere un ostacolo dalla via attraverso cui poi far passare il tubo.
Sollevando la mandibola in alto si può vedere la laringe quando essa rimane nascosta. La punta della lama va inserita nella piega glosso-epiglottica ed imprimendo una rotazione al manico si forza la vallecula la quale tira in avanti l'epiglottide. Se si pone la lama troppo al centro della bocca la lingua, dividendosi da una parte e dall'altra della lama, ostruirà la visuale.
Per ottenere un vantaggio meccanico, quando si solleva in alto la mandibola, il braccio sinistro va tenuto dritto e non flesso. Deve lavorare la spalla non il gomito come quando si impugna una racchetta da tennis. Ciò evita, inoltre, di usare i denti come fulcro che risulta essere una manovra estremamente dannosa: le lesioni ai denti o alle protesi fisse possono esporre facilmente a contenziosi. Inoltre, potendo stare più indietro, si avrà una visione binoculare, ben più giusta.
Il principiante, solitamente, si curva sul paziente, piega il gomito e pone l'occhio destro praticamente nella bocca del paziente, nella foga di eseguire l'intubazione. Egli perde la possibilità di usare la forza della spalla per sollevare il manico e riduce la sua capacità visiva.
Con la destra di prende il tubo e lo si impugna come una penna, tenendo la concavità in avanti. Con un movimento delicato si colloca il tubo nella laringe attraverso le corde. Se il paziente respira da solo il tubo va inserito tra le corde vocali aperte durante un'inspirazione; tentando durante l'espirazione, il tubo rimbalzerebbe sulle corde e potrebbe finire in esofago.Si usa un tubo di calibro 7-8 (ID) per la donna ed uno di calibro 7,5-8,5 per un uomo; raramente sono necessari calibri più grandi come il 9 o il 10. Respirare attraverso un tubo richiede più sforzo a causa della maggiore resistenza che esso crea. Essa cresce in maniera direttamente proporzionale alla lunghezza del tubo ed al suo calibro.
I principianti frequentemente cercano di far passare il tubo lungo la lama, a stretto contatto con essa; ma non c'è mai abbastanza spazio per questo tentativo. Il tubo va passato alla destra della lama ed alla destra della lingua; è questo il motivo per cui la lama deve essere piazzata il più possibile alla sinistra della bocca.
Bisognerebbe sempre vedere, ove è possibile, il momento in cui il tubo attraversa le corde, per essere certi dell'intubazione tracheale. Eventuali ostacoli alla penetrazione possono richiedere l'uso di un calibro minore o l'approfondimento della miorisoluzione.
Non appena la porzione cuffiata del tubo sorpassa le corde, allora si deve interrompere la progressione del tubo. Bloccando fermamente il tubo a quella profondità e sulla destra della bocca, si sfila la lama con la mano sinistra e con un movimento curvilineo.
Poi si gonfia la cuffia alla minima pressione sufficiente per impedire perdite di ossigeno. Una eccessiva insufflazione della cuffia può ischemizzare la mucosa tracheale, riducendo la sua irrorazione e danneggiandola.
Prima di fare qualsiasi altra cosa, bisogna assicursi che il tubo sia effettivamente in trachea. Si fa l'auscultazione del murmure vescicolare che deve essere uniforme ed uguale su entrambi i polmoni e si ausculta l'addome per escludere la presenza di gorgoglii sullo stomaco.
Per non avere brutte sorprese ed imbattersi in complicanze gravi, non bisognma dare mai per scontato che il tubo in trachea finché non si sono compiuti i tests di controllo.
Si valuta anche la profondità del tubo mediante i marcatori numerici stampati sulla parete: a livello della linea gengivale in genere va bene 21 cm per la donna e 22 cm per l'uomo. Nel bambino i centimetri dovrebbero essere uguali all'età diviso 2 più 12: ad esempio in un bambino di 6 anni il tubo dovrebbe una profondità di 15 cm [(6:2)+12].
Appena sono ultimate tutte le operazioni per verificare l'esatta posizione del tubo, immediatamente bisogna ancorarlo per evitare un estubazione accidentale. Alcuni sono soliti, a questo punto, sistemare nella bocca una cannula orofarigea di Guedel per migliorare la stabilità del tubo ed avere anche un punto per fissare il cerotto. Ciò, però, può nascondere le labbra che sono un'ottima spia dell'ossigenazione.
Si fissa il tubo al lato della bocca, in genere al lato destro poiché il tubo già si trova da quel lato.
Bisogna fissare il tubo sempre in un angolo della bocca:

1. rende più facile l'aspirazione della bocca.
2. può essere più confortevole per il paziente cosciente.
3. rende il fissaggio meno traumatizzante, evitando di passre il cerotto sulle labbra.

Si deve fare in modo che il tubo sia ancorato bene in modo che non possa muoversi entro o fuori della bocca. Qualche problema di ancoraggio può essere posto dai pazienti barbuti o con baffi: il cerotto non aderisce sui peli. Si può ovviare facendo un ancoraggio con una striscia che passa dietro la nuca. Può essere utile chiedere, preventivamente, ai bazienti con barba di tagliarla; essa può anche complicare e rendere difficile l'assistenza respiratoria con la maschera che non aderisce bene alla faccia e perde ossigeno. Ad intubazione ultimata si può essere più rilassati. Quando si tratta il paziente con gentilezza, con movimenti decisi e lo si ventila tra un tentativo e l'altro, le possibilità di arrecagli dei danni sono veramente basse. Solo il panico può danneggiare il paziente. Bisogna impiegare la naturale tensione come uno strumento per aumentare la freddezza e la consapevolezza delle proprie capacità: se si è sicuri di poter intubare si riuscirà più facilmente.

La rimozione del tubo
Imparare ad intubare bene include imparare come e quando estubare un paziente. Alla fine di un'anestesia o quando il paziente esce dalla rianimazione o dalla sala di pronto soccorso e non ha bisogno più della sonda tracheale sembra che il grosso del lavoro sia finito, si può allentare la tensione e ci si deconcentra. A volte quindi può capitare di rimuovere il tubo con leggerezza ed approssimazione. Questo è un comportamento deleterio. I criteri per una corretta estubazione includono:

• ripresa dei riflessi delle vie aeree e risposta ai comandi
• assenza di ipossia, ipercapnia, o alterazioni dell'equilibrio acido-base
• assenza di instabilità cardiorespiratoria
• capacità inspiratoria di almeno 15 ml/kg
• segni di adeguata attività muscolare
• assenza di retrazioni durante il respiro spontaneo
• assenza di stomaco disteso.

In altre parole ci vuole che il paziente sia sufficientemente autonomo, capace di respirare senza aiuto e di proteggere le vie aeree. Si aspira sempre bene la faringe prima di estubare poiché le secrezioni possono drenare in trachea quando si sgonfia la cuffia. Va aspirato anche il tubo endotracheale se ci sono secrezioni in esso; durante e dopo queste aspirazioni si ossigena il paziente e si limita il tempo impiegato ad aspirare nel tubo ad intervalli di meno di 10 sec, per evitare l'ipossia. Dopo aver aspirato ed ossigenato il paziente, si può togliere il tubo. Alcuni, prima di estubare il paziente, introducono nel tubo un sondino sterile che collegano all'aspiratore in funzione e ve lo mantengono durante l'operazione. Ma ciò sembra più dettato da consuetudine che una reale vantaggio.
Da tener presente che c'è sempre un alto rischio di laringospasmo e di vomito conseguente all'estubazione; bisogna essere sempre pronti ad aspirare ed ossigenare ed eventualmente a reintubare il paziente immediatamente, se è il caso.

Ritorna all'indice