L'intubazione. I diritti di proprietà letteraria appartengono ad A. De Nicola
Errori, problemi particolari, intubazioni difficili
a cura di N. De Nicola e G. Varrassi

Errori di posizione
Coloro che intubano per le prime volte o chi ha un' esperienza limitata commette spesso vari errori comuni che rendono l'intubazione difficile o la impediscono del tutto. Tutti i principianti, curiosamente, ripetono gli stessi sbagli.
Un errore abituale è la malposizione della testa; spesso non può essere evitata, come durante un arresto cardiaco con il paziente che giace sul pavimento o su di un letto con sponde.
Il più delle volte si può ottimizzare la posizione anche ricorrendo a materiali di fortuna come asciugamani, cuscini, libri. In questi casi è utile o addirittura indispensabile avere l'aiuto di un collaboratore che mantenga o sollevi la testa, cambi l'altezza del letto o metta via la sponda.
Molte di queste manovre ed espedienti, anche se improvvisati, di consueto risultano rapidi, facili da eseguire, ma frequentemente vengono dimenticati nella concitazione del momento. Esse possono rendere l'intubazione più agevole, meno faticosa e più facilmente riuscita.
Un errore comune è quello di curvarsi sul paziente: facendo ciò si rende l'intubazione più problematica perché si deve superare uno svantaggio meccanico. Bisogna tenere il braccio sinistro teso il più possibile: non si deve far leva sul gomito, piegandolo, ma agire con la forza della spalla.
Al momento di aprire la bocca del paziente, spesso gli inesperti afferrano con le dita i denti. Così essi non lasciano sufficiente spazio per poter posizionare il laringoscopio nella bocca: le dita vanno allontanate dalla traiettoria che la lama deve seguire.
Nell'estendere la testa del paziente, alcuni sono soliti porre, involontariamente, le dita della mano destra negli occhi del paziente, afferrando l'orbita come punto di appoggio. Anche se l'orbita può rappresentare un punto conveniente mediante il quale afferrare e spingere la testa, è opportuno evitare, per prassi, questo genere di comportamento. Acquisita questa abitudine, è facile causare, inavvertitamente, danni agli occhi, specie nelle emergenze.
Una lama piazzata al centro della lingua la deforma in maniera tale da distribuirla anche sulla destra della lama ed impedire una visione ottimale. Essa va infilata il più possibile alla sinistra della bocca: tale operazione allontana la lingua dalla via attraverso cui bisogna visualizzare la laringe e poi far passare il tubo.
Al contrario ponendo la lama troppo sulla destra si può ottenere anche una eccellente vista ma viene ridotto lo spazio per poter far passare il tubo. Ci sono situazioni (labbra carnose, lingua grossa, bocca piccola) in cui non si può neanche mettere il tubo in bocca, per mancanza di spazio. Questo non rappresenta un problema se c'è chi possa assistere allontanando l'angolo destro della bocca. La scelta della lama in posizione centrale può essere vantaggiosa solo per ispezionare la laringe e presagire eventuali difficoltà, ma non per intubare.
A volte può capitare di avere una buona visione quando si usa la lama dritta ma non si può procedere con il tubo. La lama di Miller ha il bulbo luminoso sulla destra; quando questo è posizionato in bocca ed angolato verso la destra può deflette il tubo endotracheale. E' sufficiente angolare il manico del laringoscopio verso la sinistra, ruotando il polso lievemente, per allontanare la lampadina dalla vista.
L'altro errore abituale, impiegando la lama dritta, è quello di spingerla troppo profondamente fin nell'esofago. La lama dritta, in posizione scorretta, può far apparire l'esofago con lineamenti simili alle corde vocali e trarre in inganno.
Un'altra disattenzione piuttosto comune è di sbagliare a sollevare la parte più bassa della mandibola. I principianti, per timore di creare danni al paziente, introducono la lama molto gentilmente e poco profondamente e quindi sollevano la mascella. Fino a quando non si rendono conto che se non si solleva la mascella ed insieme la lingua, non si riesce a visualizzare niente.
Continuando nell'errore, in genere, nel tentativo di vedere qualcosa, usano la lama, facendo leva sui denti, per sollevare l'epiglottide. Il solo fulcro idealmente valido è costituito dall'arcata superiore dei denti, ma ciò è estremamente nocivo per questi. Non bisogna mai far leva su di essi. Bisogna solleva sempre il manico del laringoscopio, anche a rischio di sollevare la tasta del paziente dal piano d'appoggio: ciò non danneggia il paziente.

L'intubazione dei mancini
Il mutare delle tecniche pedagogiche degli ultimi decenni, favorendo le naturali inclinazioni, ha reso più numerosa la schiera del personale medico mancino. Il problema della mano dominante si pone anche per chi deve intubare, essendo la più parte degli strumenti costruiti per destrimani.
La maggior parte del personale medico, comunque, è destrimano: gran parte dei principianti, istintivamente, afferra il laringoscopio con la mano destra. Si comprende presto questo errore quando ci si ritrova ad ostacolare la vista con la stessa mano destra e non c'è verso, con la sinistra di poter far passare il tubo.
I laringoscopi standard si impugnano con la mano non-dominante, la sinistra, poiché essa deve assicurare una base stabile di appoggio e non deve compiere movimenti fini e lavorare solo di forza. La mano destra dominante, invece, deve assicurare coordinazione di movimenti, destrezza per manipolare il tubo e sensibilità per eseguire aggiustamenti e spostamenti, a volte di millimetri.
Indubbiamente operazione impegna tutte e due le mani e le obbliga in una posizione anche scomoda: i laringoscopi standard sono tenute nella mano sinistra ed al contrario non si può lavorare. Il personale mancino può impiegare delle lame per la mano destra, che sono un' immagine speculare delle lame standard, ma in teoria non sono raccomandabili, per alcuni motivi.
Sarebbe preferibile addestrare i mancini ad abituarsi ad intubare con la sinistra. Questa può sembrare una forzatura ma sicuramente è un comportamento dettato da esigenze pratiche. Il mancino che intuba con la destra può, in teoria, creare difficoltà ai collaboratori che lo assistono ed abituati a manovre stereotipe, per il lato opposto. La maggior parte degli intubatori mancini, attualmente, usano le lame standard, come avevano imparato ad usare pinze con la destra o altri strumenti. Se ci si esercita esclusivamente con il laringoscopio per mancini ci si sottopone ad un maggior svantaggio quando si ha a disposizione solo lo strumento standard. Sono in molti gli ospedali che hanno solo questo tipo di strumento. E' possibile che il mancino si doti di un set di lame personale oppure che l'ospedale le acquisti senza particolari problemi (come si acquistano guanti non comuni di taglia molto piccola o divise operatorie di misura fuori norma). Il consiglio migliore per i mancini è quello di imparare ad intubare indifferentemente con le due mani.

In situazioni difficili e con pazienti particolari.
Anche se la maggior parte delle intubazioni si attua senza alcuna difficoltà, alcuni pazienti, però, presentano insolite difficoltà per anomalie anatomiche o particolari situazioni contingenti. In genere con l'esperienza si impara a prevedere ogni intubazione difficile: ciò permette di evitare problemi programmando e modificando la tecnica sin dall'inizio.
Una intubazione difficoltosa, soprattutto se accompagnata da problemi di ventilazione, rappresenta un rischio molto grave. In questi casi anche le persone più esperte devono richiedere la collaborazione di altro personale. Chi ha una limitata esperienza farebbe bene ad avere vicino una persona più esperta durante un'intubazione in condizioni difficili o che si prevede laboriosa. Questo può far risparmiare tempo in caso di emergenza. La presenza di una persona esperta, può sempre risultare utile, anche se essa si limita a dare solo consigli. E' raro che il principiante si trovi solo di fronte ad intubazioni difficili; ove mai capitasse egli si dovrà cimentare solo se è in pericolo la vita del paziente.
Alcune situazioni, comunque, possono presentare difficoltà anche per una persona esperta. Una cosa che si può fare se il paziente è in anestesia e l'intubazione fallisce è di svegliare il paziente e riprovare da sveglio.
Se ci si trova di fronte ad una emergenza grave ed ad una intubazione impossibile è d'obbligo fare la tracheostomia. E' evidente che con l'aumentare dell'esperienza vengano alla propria osservazione sempre più pazienti difficili da intubare. Non bisogna esitare mai a chiedere collaborazione ed aiuto, mettendo da parte orgoglio e presunzione e facendo prevalere il buon senso. Avere un collaboratore significa avere gli strumenti pronti, avere il capo ed il collo del paziente nella giusta posizione, avere l'aspiratore in funzione, avere la pressione sulla cricoide, avere una mano che sfili il mandrino. L'aiuto può venire da un infermiere, da un tecnico di anestesia, da un anestesista e da qualunque altro personale medico che abbia familiarità con l'intubazione tracheale.
Avendo la possibilità di chiedere una mano ad un anestesista più esperto e non farlo vuol dire commettere un errore deprecabile dal punto di vista deontologico, professionale e legale.
Verranno esaminate ora alcune delle più classiche intubazioni problematiche, le relative soluzioni ed alcuni espedienti tecnici che derivano da un'esperienza maturata in migliaia di intubazioni.

Obesità
Il paziente obeso è uno di quelli che più di frequente da problemi di intubazione. Il corto e la sua ridotta mobilità, le masse muscolari grosse, l'abbondanza di tessuti molli attorno alla laringe e la ridotta distanza tra l' osso ioide ed il mento ostacolano, in genere, l'introduzione della lama. La sovrabbondanza di tessuti molli collassati sulle strutture laringee può rendere difficile perfino la ventilazione in maschera.
E' importante posizionare una cannula orofaringea se è difficile ventilare questo tipo di pazienti. In genere questa misura è sufficiente per vincere le difficoltà all'assistenza respiratoria in maschera. Ove mai l'ostruzione dovesse persistere, si deve chiedere l'aiuto di un collaboratore.
Vanno usate entrambe le mani affinché la maschera tenga bene: si pongano le mani ai lati della testa, con i pollici sulla parte superiore (polo nasale) della maschera, gli indici su quella opposta e le rimanenti dita sotto gli angoli della mandibola. A queto punto bisogna tirare con forza verso l'alto, tentando, se possibile, di aprire la bocca, allontanando il labbro inferiore. Con questa manovra, in effetti, si solleva la mandibola e si mobilizza il tessuto molle laringeo. Un collaboratore intanto manovra sul pallone del circuito respiratorio; contemporaneamente ci si assicura che il paziente si stia ossigenando adeguatamente. Si guarda risalire il torace, si vede la condensa all'interno della maschera se chiara e si ascolta il murmure vescicolare su entrambi gli emitoraci.
Se l'ossigenazione è buona si può procedere all'intubazione. Solitamente si fa un tentativo con la lama con cui abitualmente si lavora. Durante le emergenze spesso, alcuni, usano la lama di MacIntosh: essa può compensare una non perfetta posizione del paziente che può essere una condizione comune nell'emergenza. Essa inoltre permette anche un bilanciamento della testa più facile. Comunque nei pazienti obesi o in quei pazienti con una vie aeree anteriorizzate, la lama di Mac Intosh, a volte, non riesce a dare una buona visualizzazione, non permette un sufficiente dislocamento dei tessuti molli e la laringe rimane nascosta.
Perciò, se non si può vedere con questa lama, al primo tentativo, si dovrebbe usare la lama dritta. Questa mi permette di appiattire maggiormente i tessuti e di spostarli.La lama di Miller ha anche un altro vantaggio, negli obesi, rispetto a quella di Mac Intosh. Inserire la lama curva, in un obeso, può essere difficile perché il manico entra in collisione con il torace. La lama dritta evita questo inconveniente, oppure, volendo usare la lama curva, si può montare quest'ultima su di un manico corto.

Arresto cardiaco

Le operazioni di rianimazione sono quasi sempre accompagnate da apprensione ed concitazione. A causa della particolare situazione dei pazienti colpiti da un arresto cardiaco, esistono dei fattori aggiuntivi di rischio. Quando non si ha un'esperienza di intubazione discreta e si è alle prime armi il disagio sarà grande. Anche i più esperti in casi di emergenza possono esse agitati.
Bisogna essere freddi e lucidi come se si stesse lavorando su di un manichino ed avere notevole autocontrollo, anche se la situazione sembra precipitare. E' opportuno, appena vicino al paziente, fare velocemente il punto della situazione. Verificare le seguenti cose:

1. se il paziente è sufficientemente ventilato,
2. se sono disponibili laringoscopi, tubi ed un pallone di Ambu,
3. se è disponibile un sistema di aspirazione,
4. posizione del paziente e come la si può migliorare,
5. se si dispone di aiuto valido.

Di solito si trova il paziente in posizioni scomode per i soccorritori. Quando il paziente si trova disteso in terra si deve intubare in ginocchio o addirittura stendendosi proni (incidenti stradali, maxi-emergenze, ecc.). Sono condizioni non abituali per l'intubatore: anche da un punto di vista meccanico l'intubazione è più difficile da queste posizioni. Si deve fare più affidamento sulla forza del braccio, per sollevare la testa, che sulla schiena o le spalle. La tendenza istintiva dell'operatore ad inclinarsi in avanti ed a flettere il braccio renderà l'equilibrio precario. Infatti non appena si cerca di sollevare il paziente, il suo peso farà inclinare in avanti il busto di chi sta per intubare. Invece, intubando in ginocchio, bisogna mantenere la schiena eretta, il braccio sinistro il più possibile teso, le cosce e anche divaricate in modo da formare una base d'appoggio larga e stabile ed il busto sollevato. Bisogna stare con la testa e le spalle sopra il paziente: ciò migliora l'equilibrio e favorisce le operazioni. Quasi sempre è indispensabile chiedere aiuto, anche di persone non competente, se è il caso, specie quando ci si trova a lavorare in condizioni ambientali sfavorevoli (campagne, strade, ecc.).
Alcuni anestesisti, per prassi, si distendono proni sul pavimento: scaricando tutto il peso sui gomiti ed eliminando il problema dell'equilibrio si osserva meglio la laringe del paziente e si mette più facilmente a fuoco, se c'è piena luce intorno.
Può essere utile infilare un supporto sotto la testa con mezzi di fortuna (coperta, asciugamano ripiegato) per sollevare la testa nella posizione di annusamento.
La situazione è ancora più scomoda quando ci si trova di fronte ad un paziente a letto. E' comune che molti letti d'ospedale abbiano spalliere alte che non permettono di intervenire agevolmente sul paziente. Subito bisogna rimuovere la lettiera mentre si prepara l'attrezzatura. Se, comunque, non si riesce ad accedere alla testa del paziente è indispensabile avvicinarlo al capo del letto. E' una manovra importante che si compie in un attimo e che è indispensabile per il personale di piccola taglia. Non dovendosi spostare in avanti si domina il paziente, si ottimizza lo sforzo e si migliora la precisione dei movimenti.
Quando ricoverati in ospedale o a casa, i pazienti colpiti da arresto cardiaco giacciono, normalmente, su materassi morbidi: risulta perciò difficile posizionare correttamente la testa ed anche eseguire il massaggio cardiaco.
In queste condizioni si possono utilizzare dei cuscini o delle lenzuola per sollevare la testa nella giusta posizione. Utile un collaboratore che aiuti a sollevare ed a mantenere la testa del paziente, in posizione, durante l'intubazione. La pressione sulla cricoide per abbassare la laringe può aiutare in situazioni come questa.
Durante le manovre rianimatorie ci sarà qualcuno dell'équipe che spinge con forza sul torace, per il massaggio cardiaco. Sia il letto che il paziente saranno in preda ad un movimento ondulatorio. L'intubatore esperto può tentare e riuscire ad infilare il tubo in trachea anche con il paziente in movimento. Ma di regola è indispensabile chiedere la sospensione del massaggio cardiaco per effettuare l'intubazione.
L'intubazione e quindi la sospensione del massaggio cardiaco non deve durare più di 15 secondi. Se ci sono difficoltà e occorre eseguire tentativi multipli di intubazione, negli intervalli, i collaboratori devono ricominciare il massaggio cardiaco e l'assistenza respiratoria con maschera.
Non conviene sospendere il massaggio cardiaco e la ventilazione per un periodo troppo lungo per un tentativo di intubazione; è più importante preoccuparsi dell'ossigenazione anziché tentare ripetutamente ed a tutti i costi un'intubazione.
Di fronte a difficoltà si interrompono le manovre e si ventila il paziente mentre si fa il punto della situazione e si stabilisce come procedere. Il paziente può subire dei danni per una mancata ventilazione non per una mancata intubazione.
Effettuata l'intubazione si deve aspirare nel tubo fino in trachea per rimuovere secrezioni ed eventuale sangue inalato durante le manovre.

Pazienti con problemi ai denti

A volte i pazienti senza alcuni denti superiori creano problemi per l'intubazione. Chi ha poca esperienza si limita, in genere, infilata la lama, ad osservare la laringe e ritenere, ad occhio, di non poter far procedere il tubo. La mancanza dei denti permette di vedere bene la laringe, anche senza sollevare la mandibola e si è tentati, quindi, a non aprire a sufficienza la bocca. Quindi negli edentuli o parzialmente edentuli si pensa, vedendo bene le corde vocali, di aver sollevato abbastanza; la bocca, così, non risulta abbastanza larga da permettere il passaggio del tubo. La soluzione sta nel sollevare bene la mandibola anche di fronte ad una visione eccellente della laringe. E' inutile tentare di forzare il tubo attraverso una piccola "finestra" creata dall'assenza di qualche dente: in genere non c'e abbastanza spazio.
Negli edentuli si può verificare una situazione analoga a quella ora descritta: si visualizza la laringe prima che la bocca sia sufficientemente aperta da permettere l'introduzione del tubo. L'assenza dei denti sulla mandibola cambia l'angolazione della lama, ma in genere tale cambiamento è minimo. L'intubazione è più facile senza denti a patto che si sollevi abbastanza la mandibola.
Senza denti nella bocca del paziente, l'intubatore, specie se principiante, si sente più sollevato potendosi muovere più facilmente e senza la preoccupazione di causare danni. Una cosa che causa problemi, durante le operazioni di intubazioni preliminari dell'edentulo, è la ventilazione. Posizionare bene la maschera senza il supporto che i denti danno alle guance e alla bocca è difficile.
Classicamente le perdite d'aria si verificano a livello del naso o dalla parte opposta alla mano che trattiene la maschera, anche se si effettua una maggiore pressione. La mano che tiene la maschera riesce a tamponare la fuoriuscita di aria solo da quel lato. Si può provare a chiudere la perdita, da questo lato, infilando una garza sotto la maschera.
In caso di fallimento è opportuno usare la stessa tecnica di assistenza delle due mani descritta per i pazienti obesi. Si mettano i pollici sulla parte superiore della maschera e gli indici su quella inferiore; le dita intermedie vanno usate per spingere la cute delle guance sulla maschera e per chiudere le perdite su entrambi i lati. I mignoli posti sotto gli angoli della mandibola permettono di sollevare meglio quest'ultima. Contemporaneamente un collaboratore deve ventilare.
Un altro espediente può essere questo. Si ancora e si sigilla il bordo inferiore della maschera sulla guancia mediante un nastro adesivo a doppia faccia adesiva (che non è un presidio medico-chirurgico e facilmente reperibile). In mancanza di questo si usano strisce di 2-3 cm di cerotto piegato su se stesso, in senso longitudinale, in modo da esporre solo superficie adesiva.
I pazienti che presentano un mento sfuggente, causato da ipoplasia mandibolare, hanno spesso le vie aeree in posizione più anteriore. Frequentemente una mandibola ipoplasica riduce lo spazio retromandibolare rendendo difficile la dislocazione dei tessuti molli della bocca quando si spinge avanti e si solleva la mandibola.
Se il mento è eccessivamente ipoplasico si può riuscire ad intubare con il paziente sveglio ed in anestesia locale. Inoltre si deve prevedere in anticipo la necessità della pressione cricoidea dall'esterno di un collaboratore ed eventualmente l'impiego della lama dritta.
Un altro paziente che merita attenzione particolare è quello con denti sporgenti. Infatti nel prognatismo la mandibola è più corta del mascellare superiore e si ha una forte sporgenza in avanti degli incisivi superiori. La forma lieve è discreta mente frequente e non dà di regola limitazioni all'intubazione; quando il prognatismo è accentuato, invece, può costituire un ostacolo, anche notevole. In questi casi la bocca può essere aperta più o meno normalmente, ma per la brevità della mandibola le strutture della bocca e della gola sono spinte in dietro.
I denti superiori prominenti o "a coniglio" possono creare difficoltà all'introduzione ed al gioco della lama di Mac Intosh. Bisogna seguire la curvatura della lingua nella bocca e scivolare su di essa per inserire la lama curva. Se non si apre adeguatamente la bocca, fino alla sua massima ampiezza, la porzione più alta della lama può entrare in collisione con i denti. Con l'uso della lama dritta questo problema viene evitato.
Se si usa il laringoscopio come una leva ideale si può facilmente e gentilmente premere anche sui denti. Ci sono due espedienti per vedere bene l'aditus laringeo in questi frangenti. Uno è quello di esercitare una pressione sulla cricoide dall'esterno: un rimedio che aiuta molto a visualizzare la laringe, in diverse situazioni difficili. Il secondo è quello di impiegare una lama dritta corta; si può inserire la lama di Miller numero 1 o 2 nella bocca così che qualsiasi movimento di rotazione della lama sia fatta con escursioni di minor ampiezza rispetto al raggio dei denti. Sicuramente, però, ci sono pazienti con denti sporgenti e con laringi accessibili e visualizzabili solo con una lama lunga.

Collo poco mobile
Il collo taurino, corto e massiccio, indica di frequente una ridotta mobilità della testa sul collo ed anche della mandibola. In questo genere di pazienti spesso è concomitante anche una ridotta apertura della bocca. Varie sono le ragioni per cui si può avere una colonna cervicale rigida o scarsa mobilità dell'articolazione atlanto-occipitale (artrosi, brachitipismo, platibasia, retrazioni cicatriziali, torcicollo, ecc.). La limitazione del movimento può essere talmente grave da impedire sia l'estensione che la flessione della testa.
Appena ci si rende conto che si tratta di un paziente con scarsa mobilità o rigidità del collo è opportuno fare il punto della situazione: se è un'intubazione d'elezione o di urgenza, se il paziente è cosciente o è in coma, se ha trauma cervicale o un arresto cardiaco.
Esaminiamo il caso del soggetto con mobilità limitata del collo ma senza rischio di danno alla colonna. In questo caso se la testa non può essere estesa non si possono neanche allineare gli assi ed a volte non si riescono a visualizzare nemmeno le aritenoidi.
E' obbligatorio partire con un tubo provvisto di mandrino. Ci si deve assicurare che esso sia ben lubrificato e sistemato nel tubo in modo da finire leggermente ad uncino. Nonostante questa curva ad uncino esso deve poter scivolare facilmente in direzione prossimale.
Si deve sollevare la testa il più possibile dal letto o dal piano su cui giace il paziente, sospendendola con la lama. Questo può essere sufficiente per vedere le aritenoidi; appena individuate, ci si dirige nello spazio immediatamente sopra le aritenoidi, nell'apertura tra le corde. In queste situazione, è abitudine di molti, usare la lama dritta che spesso va meglio della curva.
Contemporaneamente un collaboratore opera una decisa pressione sulla cricoide dall'esterno per abbassare la laringe. Il tubo va quindi diretto anteriormente e delicatamente dove si pensi che sia la laringe. Se il mandrino è piegato eccessivamente si trova difficoltà a procedere in avanti: la punta del tubo rivolta in avanti urta contro la parete anteriore della trachea. In questo caso si avverte una resistenza nell'avanzare ed il collaboratore, con la mano premuta sulla cricoide, avverte la collisione del tubo contro la laringe. Per ovviare a questo inconveniente si tiene saldamente in quella posizione il tubo (in modo che non vada avanti ed indietro) mentre l'assistente sfila un poco il mandrino. Allo stesso tempo l'intubatore avanza delicatamente il tubo, ruotandolo leggermente per scapolarlo dalla commessura anteriore ed passare in trachea. E' una manovra basata sul tempismo e sulla coordinazione di chi intuba e di chi assiste.
Quando questa tecnica non riesce c'è un altro espediente da provare. Si rimuove il mandrino dal tubo ed al suo posto si piazza un sondino da aspirazione o un sonda naso-gastrica, mentre lo si tiene in situ fermamente. Il sondino fungerà da mandrino (meno rigido, ma meno traumatizzante) e si potrà far avanzare il tubo. A volte guidando il tubo nell' esatta direzione può capitare che si intubi senza aver visualizzato i punti di repere. In tubando alla cieca si deve immediatamente eseguire la serie di tests per assicurarsi che il tubo sia nella giusta posizione. E' facile, in tali pazienti, piazzare accidentalmente un tubo in esofago.
Si deve ribadire il concetto che negli intervalli, tra un tentativo fallito di intubazione e l'altro, il paziente deve essere ventilato con la maschera e liberato delle secrezioni in bocca e nell'orofaringe.
Analizziamo come bisogna comportarsi quando non si riesce assolutamente a flettere od estendere il collo del paziente.
Anche i traumi del collo possono limitarne il movimento: questi pazienti possono essere portatori di un collare di scarico o altro apparecchio per prevenire danni alle vertebre cervicali. Sarebbe sempre preferibile intubare questi pazienti da svegli. Le tecniche correnti prevedono l'impiego del laringoscopio a fibre ottiche e l'intubazione nasale a paziente sveglio. Ma spesso l'unico metodo sicuro rimane la tracheostomia. Si tenga presente che quando il paziente ha un trauma cervicale ed indossa un collare cervicale di scarico od uno strumento simile, bisogna muoversi con maggiore accortezza, salvaguardare la pervietà delle vie aeree ma senza danneggiare il paziente.
Un collaboratore deve mantenere la testa del paziente in una posizione stabile e sicura, mentre vengono compiute le manovre di intubazione. Si deve sollevare la mandibola in alto senza iperestendere la testa o piegare il collo. Spesso, se si è fortunati, si può vedere abbastanza da permettere l'intubazione, anche in posizioni scorrette e con il collo del paziente immobilizzato. Se non si può intubare con faciltà è rischioso tentare ulteriormente: si possono causare danni al paziente. In queste situazioni sicuramente una tracheostomia può rappresentare una metodica più facile da eseguire e maggiormente sicura per il paziente.

Paziente con epiglottide lunga
Può capitare di incontrare un paziente portatore di una caratteristica anatomica relativamente poco frequente: l'epiglottide lunga e molle. Questa tipo di epiglottide difficilmente si lascia allontanare e sollevare dal laringoscopio con lama. Anche cambiando lama ed usando quella retta si trova difficoltà a caricare l'epiglottide ed a visualizzare l'aditus ad laringem. La curvatura standard di un tubo tracheale è di 14 cm è non risulta sufficiente per indirizzarne la punta verso la laringe, nascosta dall'epiglottide lunga.
E' questo il caso in cui bisogna introdurre nel tubo un mandrino e modellarne la punta in modo da far assumere al tubo forma di una mazza da golf. Ciò fa si che l'epiglottide possa essere sollevata da tubo stesso e superata.
Quando si avverte sulla punta del tubo la resistenza della glottide si inizia a sfilare il mandrino e contemporaneamente si spinge il tubo in trachea.
Va ribadito il concetto che il mandrino non va fatto sporgere oltre la punta del tubo per evitare lesioni gravi dell'ipofaringe e della trachea: esso va modellato all'interno del tubo.

Ostruzione delle vie aeree
L'ostruzione delle vie aeree è spesso una situazione di emergenza e drammatica per il paziente. Una tecnica di intubazione scorretta o insicura può peggiorare l'ostruzione e precipitare una situazione potenzialmente fatale.
Le patologie più comuni che possono portare all'ostruzione includono: corpi estranei, epiglottite, laringospasmo, traumi e neoplasie. Durante la visita di questi pazienti può essere vantaggioso lasciarli in posizione seduta, in maniera che possono respirare meglio.
Se ci si trova per la prima volta di fronte a situazioni drammatiche, com' è il caso dell'ostruzione acuta, e si ha un'esperienza di intubazione limitata, è imperativo, avendone la possibilità ed il tempo, convocare chi ha più esperienza. La prima cosa da fare è quella di portare tali pazienti in sala operatoria o in un'ambiente ugualmente idoneo. Quì c'è sempre a disposizione personale preparato e pronti ed immediatamente utilizzabili sono i mezzi per l' intubazione d'emergenza ed eventualmente per la tracheostomia.
Bisogna erogare O₂, anche in eccesso se è il caso, quando non si ha prontamente a disposizione l'emogasanalisi.
Quando si tratta di bambini colpiti da ostruzione respitatoria non bisogna traumatizzarli superfluamente e sottoporli ad esami di laboratorio ed indagini strumentali non necessari, specie se invasivi. La presenza di genitori calmi può essere utile ad evitare il pianto e le urla che non fanno altro che aumentano le secrezioni, la vasodilatazione e soprattutto l'edema. Non conviene sedare questi pazienti: è più conveniente tranquillizzarli; i sedativi possono peggiorare la situazione. Non si dovrebbe mai curarizzare o sedare un paziente con ostruzione delle vie aeree: il tono muscolare e l'attività della laringe potrebbero essere gli unici fattori a mantenere pervie le vie aeree.
Si deve evidenziare delicatamente la laringe con il laringoscopio: i pazienti in fin di vita in genere non oppongono alcuna resistenza. Quando si riesce ad identificare i punti di repere si può intubare il paziente con un tubo endotracheale di appropriato calibro, cioè il più largo che riesce ad adattarsi alle vie edematose. Non bisogna scegliere quello che andrebbe ad un paziente della stessa età e corporatura: ci sono a disposizione una varietà enorme di tubi utilizzabili. Anche un tubo pediatrico, se necessario, può essere usato in un adulto con edema della glottide se è l'unico che passa.
Quando non si riesce a visualizzare le corde vocali, si può cercare come indizio le bolle prodotte dal muco e dall'aria provenienti dalla laringe ed avere un'idea della localizzazione delle corde. Intanto, se il paziente non respira, un collaboratore premerà sul torace delicatamente ed a scatti, per provocare le bolle. Se dando ossigeno in maschera, durante i gli intervalli tra un tentativo e l'altro, il paziente si ossigena adeguatamente, si può provare anche più volte. Invece è raccomandabile per gli inesperti, che non possono essere aiutati, di interrompere dopo tre tentativi, per evitare di arrecare danni al paziente.
La cricotirotomia o tracheostomia d'urgenza a questo punto sono indicate.

Sangue nel faringe ed intubazione in laterale.
I motivi perché un paziente ha la bocca e le prime vie aeree inondate di sangue possono essere varie. Soggetti vittime di incidenti, con emorragie gastrointestinali, dopo interventi al naso, al palato o alle tonsille sono alcune delle situazioni più classiche. Il sangue nell'orofaringe predispone il paziente ad inalazione ed a conseguente ipossia: si tratta di situazioni d'emergenza ed il paziente di frequente si trova in stato di incoscienza, sia per le difficoltà respiratorie che per le perdite ematiche. E' quindi incapace di proteggere le vie aeree.
A volte ci si trova di fronte a situazioni allarmanti in cui il sangue è così copioso che impedisce di vedere qualsiasi struttura ed che possa permettere anche un'intubazione alla cieca.
L'ambiente migliore nel quale trattare questo genere di pazienti sarebbe la sala operatoria dove sono disponibili letto mobile, illuminazione, strumentazione adeguata e personale esperto. Ma purtroppo ciò non sempre è possibile.Se il paziente è in grado di respirare bene da solo è utile applicare una maschera per ossigenoterapia, aspirando bene le vie aeree, oltre, naturalmente alle terapie specifiche del caso. Se invece non respira deve essere innanzitutto ventilato in maschera ed ossigenato adeguatamente.
Comunque i pazienti che non sono in grado di proteggere autonomamente le vie aeree devono essere intubati immediatamente. Bisogna preoccuparsi di sistemare il soggetto in una postura in modo che si dreni il sangue dalle vie respiratorie. Ad esempio li si può sistemare distesi di lato o semi-seduti e mai supini. Ove mai dovessero stare supini, come durante le manovre per il massaggio cardiaco, bisogna inclinare il letto in posizione di Trendelemburg per agevolare il deflusso del sangue dalle vie aeree nella faringe superiore.
E' determinante per poter efficacemente trattare questi pazienti avere a disposizione un apparecchio per aspirazione per ripulire la bocca molto spesso. Come regola generale, si deve aspirare ogni volta che si sente il gorgoglio durante la ventilazione. Se possibilmente il paziente va girato con la testa di lato. Anche se non è una posizione consueta, ventilare un paziente sul fianco è abbastanza agevole. C'è solo bisogno di un aiuto per tenere ferma la testa. La tecnica non cambia: con la mano sinistra si regge la maschera, poggiando il polso sul letto e la destra agisce sul pallone.
Se il paziente sanguina eccessivamente è preferibile intubarlo dopo averlo sistemato sul fianco sinistro. Dovendosi inclinare per intubare ci si può sedere, per ottenere un posizione più stabile. Si introduce il laringoscopio e si sposta la lingua a sinistra facilmente: la forza di gravità facilita questa operazione ed aiuta a sgombrare la visuale da sangue, drenato nelle zone declivi. A prima vista questa tecnica di intubazione può sembrare scomoda e difficile da praticare. In effetti l'anatomia è sempre la stessa e così la sequenza dei movimenti da compiere. Anzi ci può essere qualche vantaggio; ad esempio la testa del paziente non pesa durante la laringoscopia, in quanto poggiata sul letto e la lama può fare trazione sulla mandibola, senza sforzo. E' probabile che la testa segua il movimento della mano sinistra e quindi un collaboratore deve trattenere la testa ferma mentre chi intuba osserva la laringe e fa passare il tubo.
Se questa tecnica può essere inizialmente inaccettabile o se ci si vuole trovare nelle condizioni di intubazioni solite esiste un altro espediente. Si deve porre comunque il paziente sul fianco sinistro ed in leggera posizione di Trendelemburg, lo si ventila e lo si aspira fino a quando tutto sia pronto per l'intubazione. Esercitando una pressione continua sulla cricoide, per evitare il rigurgito di sangue e secrezioni, si puliscono accuratamente ed ulteriormente le vie aeree. Con una manovra rapida e delicata si pone il paziente in posizione supina e lo si intuba rapidamente. La pressione sulla cricoide va mantenuta fino a quando non passa tra le corde vocali il tubo che va immediatamente cuffiato. La pressione dall'esterno sulla cricoide non previene in assoluto l'inalazione di san gue, perciò si deve aspirare continuamente.
Si aspira, quindi, nel tubo con un catetere sottile per asportare eventuali coaguli o sangue presente in esso o in trachea.
Con questa tecnica (preparazione sul fianco ed intubazione supina) quando fallisce il primo tentativo, bisogna valutare, da caso a caso, se rigirare il paziente nuovamente di lato o trattenerlo in posizione supina. In ogni caso si deve aspirare continuamente ed accuratamente tra un tentativo e l'altro. Tale metodica presume una notevole affiatamento tra il personale ed una coordinazione di movimenti più articolata ed è difficile eseguirla in condizioni ambientali sfavorevoli (personale inesperto, fuori dalla sala operatoria, ecc.).
Un espediente da seguire quando il sangue rende difficile vedere bene le strutture laringee ed i sui punti di repere è quello di individuare le bolle create dall'aria provenienti dalle corde vocali, per intuire il punto dove infilare il tubo. Una pressione rapida e delicata sul torace, esercitata da un collaboratore, può aumentare le bolle quando il paziente non respira autonomamente. Quando invece respira si usa un altro indizio per verificare la posizione della punta del tubo. Si può essere aiutati dal rumore respiratorio, trasmesso attraverso il tubo endotracheale, quando la sua punta si avvicina alle corde vocali. Questi rumori cessano, invece, non appena il tubo entra in esofago, inavvertitamente.
Va ribadita la raccomandazione che dopo l'intubazione, è indispensabile aspira attentamente nel tubo e nella trachea per liberarli dal sangue o da suoi coaguli che potrebbe rappresentare un serio impedimento alla ventilazione.

La pressione sulla cricoide.
E' sicuramente una delle manovre più praticate per favorire l'intubazione difficoltosa, ma anche per evitare o limitare l'inalazione di secrezioni o sangue. Rappresenta, il più delle volte, un aiuto determinante nei casi in cui non si può avere una buona visualizzazione dell'aditus laringeo e delle corde vocali.Per attuarla bisogna premere ai lati dell'anello cricoideo con il pollice da una parte e con l'anulare e l'indice sull'altra. Bisogna effettuare una discreta forza perché possa risultare efficace. In effetti, così facendo, si spingono in basso le corde vocali rendendole visibili; inoltre si avvicina la cricoide alla colonna vertebrale e si schiaccia l'esofago che sta in mezzo, chiudendolo. Ma, pur essendo valida, è una metodica che può presentare alcuni problemi e delle limitazioni. In effetti risulta molto efficace per prevenire il rigurgito ma dev'essere assolutamente sospesa se il paziente inizia a vomitare: l'eccessiva pressione prodotta dalla contrazione del torchio addominale, con l'esofago ostruito, può causare delle lesioni.
Specie negli inesperti, poi, nonostante il vantaggio di migliorare la visione, la pressione sulla cricoide può rappresentare un'impedimento. Infatti, se la pressione è eccessiva o non sospesa al momento giusto, alle volte può impedire la progressione del tubo. Nel bambino può addirittura chiudere completa mente anche le vie aeree.
Qualche volta l'angolo che si viene a creare con lo spostamento in basso risulta tale da rendere difficile, anche in questa occasione, l'introduzione del tubo.
Questi inconvenienti sono più frequenti ed evidenti quando a manovrare sono collaboratori alle prime armi od inesperti nell'intubazione. Essi, in pratica, esercitano una pressione non solo sulla cricoide, ma anche su tutta la laringe e spesso a mano aperta e non con tre dita. Quando, nonostante la pressione sulla cricoide non si riesce a vedere bene le strutture laringee, chi intuba può chiedere al collaboratore, di alleggerire o aumentare la pressione.
Alcuni pazienti con asimmetrie del collo possono richiedere un altro espediente: oltre alla pressione sulla cricoide, l'assistente può operare su di essa, contemporaneamente, anche uno spostando di lato. Ciò serve a mettere le corde vocali nel campo visivo dell'operatore.

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