L'intubazione I diritti di proprietà letteraria appartengono ad A. De Nicola 
L'equipaggiamento per intubare
a cura di N. De Nicola e G. Varrassi

Per mettere in atto un'intubazione c'è bisogno di due cose indispensabili: un tubo endotracheale ed abilità tecnica (identificare la laringe, aspirare le vie aeree e ventilare il paziente). Tutte le sale operatorie e gran parte dei reparti d'emergenza possiede un'equipaggiamento specifico e prontamente utilizzabile.
Esso dovrebbe comprendere la seguente lista di materiale:

• laringoscopio con batterie cariche
• lame per laringoscopio, con fonte luminosa funzionante, eventualmente sia dritte che curve, se possibile
• tubi endotracheali di vario diametro
• sistema di aspirazione, con sondini flessibili
• siringa per gonfiare il manicotto del il tubo endotracheale
• mandrini e guide
• apparato di ventilazione con maschera e pallone di Ambu, con relative connessioni per il tubo endotracheale
• cannule orofaringee
• ossigeno
• pinza di Magill
• mezzi di fissagio del tubo, come ad esempio fettucce
• fonendoscopio per controllare il posizionamento del tubo.
• gel o lubrificante al silicone

Verifica dell'attrezzatura.

Il laringoscopio
E' un endoscopio che serve a visualizzare la glottide e permettere l'introduzione del tubo endotracheale. E' composto essenzialmente di due parti: il manico (impugnatura??) e la lama (spatola che si introduce nelle bocca), articolabili tra loro.
La forma della lama può essere di due tipi: curva o retta; quelle attualmente in uso sono la lama di Mac Intosh (curva) e la lama di Miller o di Foregger (retta) che si impiegano con tecniche diverse.
La lama retta viene usata per reclinare l'epiglottide caricandola e si usa specie nelle intubazioni dei neonati. La lama curva invece va inserita con la sua estremità distale, nella piega glosso-epiglottica al fine di far basculare l'epiglottide, senza caricarla; la lama ha una forma leggermente curva che permette di visualizzare la glottide malgrado la persistenza dell'angolazione.
Per connettere la lama al manico si tenga presente che quest'ultimo ha un sostegno cilindrico sottile ad un'estremità, all'interno di una depressione quadrata. La lama, invece, possiede un uncino a forma di flangia conformata per aganciarsi intorno al sostegno del manico. Il manico va tenuto con la mano sinistra e la lama con la destra in modo che la flangia si uncini il sostegno e si adagi nella depressione. Per connetterle l'una all'altra, bisogna premere la lama verso il basso, finché non si avverte uno scatto. Una volta connessa la lama (in posizione chiusa), con la sua parte prossimale formerà con il manico un angolo poco superiore ai 5°. L'attacco deve essere ben stabile e non giocare cosichè la lama non si deconnetta dal manico quando sta in posizione chiusa, se non con un leggera forza.
Per aprire il laringoscopio si impugna con la mano sinistra, con la destra si afferra la lama e la si allontana dal manico, facendola ruotare e fin a portarla alla massima escursione (circa 90°). Si avvertirà uno scatto non appena la lama è correttamente aperta e la luce si accende. Se ciò non accade vi dev'essere un problema della lampadina: o non è bene avvitata nel suo alloggiamento oppure è bruciata. Se, avvitata meglio la lampadina o cambiatala, essa non emette luce, allora è opportuno sostituire le batterie. Le lame essend??o immerse, per la sterilizzazione, in liquidi detergenti, è possibile che diano problemi ai contatti elettrici che si ossidano. Bisogna rimuovere la lama e controllare lo stato del punto di contatto (in genere in piombo) tra la lama ed il manico. Occasionalmente si deve pulire il contatto con un tampone di alcool o meglio con una pasta leggermente abrasiva (poi allontata mediante lavaggio). Alcuni laringoscopi in plastica, con lame monouso, non presentano questi inconvenienti poichè la fonte luminosa risiede nel manico e la luce viene trasmessa alla punta della lama mediante fibre ottiche.
Si deve controllare sistematicamente l'attrezzatura per intubare, prima che debba servire: è una negligenza grave farsi prendere dall'ansia, nel corso di una emergenza, per un laringoscopio che non da luce!
Una evooluzione nella tecnica di intubazione è rappresentata dal laringoscopio a fibre ottiche. Essi permettono di visualizzare la glottide e guidare il tubo in trachea. Il tubo viene introdotto nella bocca ed il laringoscopio viene calato nel suo interno e permettendo la visione diretta della glottide.

I tubi

Le storiche sonde tracheali in metallo sono state sostituite modernamente da quelle in gomma rossa, in lattice e poi da quelle in materiale sintetico (carbonato di polivinile, polietilene, silicone), meno traumatizzante e più tollerato. La varietà dei materiali con cui erano costruiti in passato ed attualmente i tubi è, comunque, relativamente ristretta. Molto più rilevante è, per contro, la varietà di altre sostanze aggiunte alla composizione e che di volta in volta sono state chiamate in causa ed imputate del deteminimo di lesioni tessutali o di reazioni tossiche sistemiche: vulcanizzanti o accelleranti (per facilitare la solidificazione), stabilizzanti o antiossidanti (per prevenire il deterioramento in presenza di caldo, ossigeno), catalizzatori (per facilitare la polimerizzazione), p??lasticizzanti (per ammorbidire), indurenti, coloranti, radiopacizzanti.
L'impiego dei tubi riutilizzabili è sempre meno diffuso a favore dei tubi ad uso unico, il cui impiego deve costituire uno standard.
La sezione dei tubi è circolare. L'estremità distale con il bisello angolato di 45° rispetto all'asse ed aperto a sinistra, quando in posizione per essere introdotto in bocca.
I tubi orotracheali e nasotracheali standard per adulti hanno una conformazione semicircolare con un raggio approssimativamente di 140 mm. Essi sono modellati in modo da facilitare l'intubazione ma purtroppo non per adattarsi all'anatomia delle vie aeree nelle quali devono dimorare. Quando sono in situ i tubi operano delle pressioni principalmente verso i denti, verso la base della lingua, sulla parte posteriore della laringe e quella anteriore della trachea. Ad esempio la pressione diretta verso la laringe posteriore è di circa 1000 g per i tubi in gomma rossa, di 300- 400 g per i tubi in PVC ed in silicone e di soli 75 g per i tubi in lattice armati con spirale metallica.
L'effetto di queste pressioni è in parte all'origine delle lesioni post-intubazione.
La parte prossimale del tubo ha sempre un raccordo ISO da 15 mm mediante il quale viene collegato al sistema di ventilazione.
Gran parte dei tubi possiede un manicotto distale (cuffia) a pochi millimetri dall'estremità distale. Questo manicotto è connesso, mediante un piccolo condotto sito nella parete del tubo, ad una valvola, all'esterno, impiegata per connettere la siringa e gonfiare la cuffia. Quando gonfia serve per annullare lo spazio esistente tra la parete tracheale ed il tubo e creare un sistema a tenuta tra apparechio e polmoni, evitando perdite di gas ed escludendo la possibiltà di inalazione.
Prima di procedere si deve controllare la tenuta della cuffia. Si attacca la siringa, di solito da dieci cc, alla valvola e si distende la cuffia con l'aria. Si stacca la siringa e si controlla se la cuffia perde, schiaccian??dola. Perdite possono aversi sia nella cuffia che nel palloncino-spia, sito vicino alla valvola prossimale. Si può evitare di toccare la sonda, tenendo il tubo nell'imballo sterile e comprimere la cuffia senza contaminarla. Si deve fare attenzione che la cuffia può bucarsi durante l'intubazione se urta contro i denti taglienti, per cui i tubi, che sono stati preventivamente controllati, possono perdere dopo l'intubazione. Non sempre, però, si può cambiare un tubo dopo che il paziente è stato intubato. Ad esempio può essere difficoltoso sostituire una sonda tracheale con la cuffia bucata nel corso di un intervento alla testa o al collo. Ci si deve arrangiare magari aumentando il volume corrente.Se non si può materialmente sostituire un tubo con la cuffia che perde o non lo si vuole per altre esigenze (ad esempio per difficoltà all'intubazione), c'è un espediente. Si può temporaneamente stipare la faringe posteriore ed intorno al tubo con una garza. Questo aiuta a prevenire l'inalazione e riduce la perdita tra trachea e tubo.
I diametri dei tubi sono diversi ed devono adattarsi alla dimensioni dell'orificio glottico. Esistono varie scale di misura: quella di Magill che impiega una numerazione arbritaria, quella francese (Charrière) corrisponde al numero ottenuto motiplicando per 3 il diametro esterno in mm, quella inglese considera il valore del diametro interno in mm. In accordo agli attuali standards i tubi devono seguire il sistema metrico ed è stabilito che le dimensioni siano riferite a quelle del diametro interno (ID) che deve marcato sul tubo stesso. Transitoriamente viene ancora usata la numerazione in Charrière.

Le caratteristiche ideali di un tubo endotracheale dovrebbero essere le seguenti:

• Assoluta tollerabilità biologica ed assenza di iatrogenesi.
• Rapporto tra diametro esterno ed interno vicino allo 0.
• Assenza di abrasività.
• Termoplasticità al di sopra di 35°: il tubo una volta messo a dimora ed esposto alla temperatura corporea deve modellarsi alla curve naturali del paziente.
• Isteresi elastica assente al di sopra di 37°: cioè il tubo non deve ritornare alla sua forma originale dopo che gliene è stata imposta una diversa.
• Cuffia automodellante, sottile, a bassa pressione di gonfiaggio, di forma cilindrica quando gonfia e di ampio volume
• Tubicino di raccordo tra la cuffia e la valvola di gonfiaggio esterna solidale con la parete e non sporgente fuori di questa.

Il mandrino
Il mandrino è un bastoncino sottile, flessibile e modellabile che serve, introdotto nel tubo, a conferirgli maggiore rigidità o imporgli la forma desiderata.
Normalmente si intuba senza il mandrino e si dovrebbe imparare a fare così. Lo si dovrebbe usare nelle situazioni difficili.
Si deve lubrificare il mandrino, prima di inserirlo, mediante spray al silicone, gel idonei o eventualmente, in mancanza di meglio, anche un anestetico locale o l'acqua possono servire.
Si fa scorrere il mandrino nel tubo e ci si accerta che non calzi completamente, ma che abbia sufficiente gioco per poter essere poi sfilato agevolmente. Niente più imbarazzante di intubare un paziente e non essere in grado di sfilare il mandrino dal tubo.
Ci si assicura, inoltre, di non spingere il mandrino oltre la punta del tubo poiché in questa posizione può danneggiare la trachea. Alcuni mandrini hanno un fermo prossimale, regolabile, che serve ad evitare un'ulteriore discesa nel tubo, dopo che è stato sistemato. I più moderni, di alluminio plastificato (maggiormente duttili e con isteresi elastica assente) non hanno un arresto preconfezionato; esso viene di volta in volta creato dall'intubatore, piegandolo ad U sull'orlo prossimale del tubo.
Ove mai il mandrino, lubrificato con gel, fosse stato nel tubo per parecchie ore, bisogna assicurarsi che non si sia attaccato alla parete del tubo, prima di procedere.

Accessori
Indispensabile è la disponibilità e la funzionalità di un sistema di aspirazione. Esso deve operare una pressione di suzione non elevata e comunque sufficiente per aspirare muco, sangue coagulato e particelle alimentari. Preferibili sono quelli che impiegano il sitema di Venturi e funzionano ad ossigeno o aria a pressione.
Bisogna controllare che sia pronto, funzionante e che ci sia il raccordo di connessione per i cateteri da aspirazione. Questi ultimi devono essere di diametro almeno la metà di quella del tubo e più lunghi.
Sempre disponibili devono essere anche i mezzi per poter ventilare il paziente: maschere di grandezza variabile, cannule orofaringee (tipo Guedel), pallone o apparecchio per l'erogazione di ossigeno.
Spesso può risultare utile, per l'intuazione nasale, la pinza guida-tubi di Magill. Si tratta di una pinza a forbice con manico a baionetta, curva lungo l'asse e con l'estremità distale ad anello eccentrico e zigrinato. Essa può essere usata occasionalmente, anche in circostanze di urgenza, per asportare corpi estranei presenti nella faringe e nella laringe, fuori dalle corde vocali.

Fuori dall'ospedale e senza equipaggiamento
La lista, riferita prima, dell'attrezzatura per effettuare una buona intubazione è quella ottimale. E' probabile che ci si possa trovare in situazioni in cui bisogna subito intubare un paziente e senza tutta l'attrezzatura pronta o addirittura mancante.
Ci si deve arrangiare, quando è possibile, e con freddezza sfruttare le conoscenze dell'anatomia della laringe e qualche nozione di fisica.
Si potrebbe intubare ed assistere un paziente senza un laringoscopio funzionante ed in mancaza del corredo necessario, in vari modi.

• Laringoscopio con luce non funzionante: si apre il laringoscopio senza luce e lo si introduce come di consueto in bocca. Nel contempo un collaboratore accende una pila, poggiandla sulla gola, al di fuori della laringe. Questa luce, specie se l'ambiente è in penombra, riesce ad illuminare, attraverso la cute, la laringe e le corde vocali. Appena che si sono intraviste queste ultime si può introdurre il tubo
• Senza laringoscopio: si può utilizzare uno strumento di forma simile, come ad esempio un cucchiaio piegato o uno speculum orale, per poter sollevare la mandibola. La luce la si può ottenere come detto prima
• Solo col tubo: si può anche intubare con la mano nuda. Si pongono le dita della mano sinistra nella bocca del paziente fino a che l'indice ed il medio riescono a divaricare la laringe. Si passa il tubo con la mano destra, usando il solco tra le due dita sinistre, per dirigerlo tra le corde vocali.4) Senza pallone e ossigeno: in assenza di apparecchiature per poter ventilare il paziente si può usare la classica ventilazione bocca-a-bocca o, una volta intubato il paziente, bocca-tubo.
• Senza aspiratore: si può improvvisare un aspiratore rudimentale se non lo si ha a disposizione o è fuori uso. Innanzi tutto si deve ruotare il paziente su un lato per liberare le vie aeree con una garza o altro tessuto. Si prende una siringa di grande capacità (meglio di 50 cc) e la si connette ad un sondino d'aspirazione o un pezzo di tubo qualsiasi e si aspira.

Anche senza la disponibilità di un fonendoscopio e per un principiante non deve essere un problema auscultare il torace: basta semplicemente porvi sopra l'orecchio e verificare la corretta posizione del tubo. E' ovvio che in queste condizioni precarie l'intubatore esperto avrà più possibilità di successo. Si deve essere aperti ad alternative altrimenti impensabili: l'elasticità, un poco di ingegno e qualche trucco del mestiere possono salvare la vita di un paziente.

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