L'intubazione in età pediatrica
a cura di N. De Nicola e G. Varrassi

Il neonato ed il bambino presentano delle particolarità anatomiche e fisiologiche che bisogna conoscere per poter praticare una corretta intubazione tracheale. In genere, specie nei principianti, si è portati a comportarsi con i piccoli pazienti come se fossero degli adulti di taglia ridotta. Ciò è un atteggiamento scorretto.
Le vie respiratorie del bambino presentano sostanziali differenze rispetto all'adulto ed è importante conoscerle a fondo. In linea generale la topografia della laringe del bambino è caratterizzata da una lingua più grande, dal restringimento dell'anello cricoideo e da una dislocazione più craniale dell'intera regione laringea.
Per rendersi agevolmente conto delle numerose differenze si può paragonare l'anatomia di un bambino con quella di un adulto. La tabella seguente schematizza queste diversità:

Consideriamo che i bambini differiscono molto dall'adulto e che queste differenze diminuiscono lentamente con il passare degli anni. In altre termini crescendo il bambino diventa sempre più simile all'adulto, per ciò che riguarda la tecnica di intubazione.
Prima di tutto, per semplificare, sottolineamo che le vie respiratorie del bambino sono di dimensioni più piccole e che esse rendono tecnicamente più disagevole manovrare con le mani ed adoperare le attrezzature che non nell'adulto.
Dobbiamo analizzare di nuovo la meccanica dell'intubazione per capire perché queste differenze ci portano a cambiare la tecnica.
La cartilagine del bambino è ancora molto morbida: la pressione sulla cricoide o la scoretta posizione della testa possono provocare una vera e propria ostruzione delle vie aeree. Per esempio l'iperestensione della testa può ridurre il calibro delle vie respiratorie ed impedire il passaggio del tubo endotracheale. E' importante sapere che l'iperestensione o la flessione della testa possono rendere difficile la respirazione sia spontanea che assistita.
Quando si ha difficoltà nel ventilare adeguatamente un bambino bisogna sempre pensare alla posizione della testa, valutando bene il suo grado di flessione ed estensione.
Inoltre il bambino ha le ossa occipitali più pronunciate al punto da assumere quasi l'atteggiamento caratteristico di chi annusa. I bambini piccoli presentano a volte questa posizione in modo troppo pronunciato; la testa si flette sul collo quando sono distesi sul tavolo. Per ovviare a questo inconveniente si può porre un sostegno morbido (telo, asciugamano) sotto la schiena per correggere l'angolo di approccio alla bocca ed alla laringe.
La lingua, molto grande del bambino (relativamente alle dimensioni della bocca e della mandibola), riduce lo spazio utile alle manovre. Diventa più disagevole spostare la lingua a sinistra e muoverla in avanti.
L'osso ioide è situato molto più vicino alla cartilagine tiroidea; di conseguenza la base della lingua tende ad abbassare l'epiglottide che protude in maniera evidente nella cavità faringea. Anche il ridotto spazio tra cartilagine joidea e tiroidea, contribuisce ad aumentare la difficoltà di dislocare in avanti la lingua e le strutture connesse. Questo può essere un buon motivo per impiegare un laringoscopio con lama dritta per l'intubazione.
L'introduzione di una lama curva nella vallecula spesso piega l'epiglottide sulle corde vocali, sottraendole alla vista. Questo problema dipende dalla posizione anatomica più alta della laringe del bambino nel collo. Comunque se, di fronte a difficolà, si solleva l'epiglottide con la lama dritta si produce una buona visuale ed un buon accesso.
Questa operazione, quando è eseguita su di un bambino con meno di 5 anni, può risultare disagevole, in quanto l'epiglottide si presenta più rigida e conformata ad U. Si impone, quindi, un preciso e attento posizionamento della punta della lama.
Le aritenoidi nel bambino risultano inclinate: la parte anteriore si trova più in basso di quella posteriore. A causa di questa inclinazione, il tubo può essere ostacolato dalla commissura anteriore quando si tenta di introdurlo nella laringe. In pratica può succedere di vedere il tubo che entra in laringe e di non riuscire a farlo procedere in giù. Si può tentare, a questo punto, di operare una rotazione sul tubo, verso destra o sinistra, che permetta di farlo scapolare.
Se con la rotazione non si riesce a far passare il tubo, bisogna sfilarlo ed usare un calibro inferiore. Non si deve mai tentare di forzare e non bisogna usare tubi troppo grandi, rispetto alle tabelle standard.
Anche le corde vocali del bambino hanno una forma diversa: esse sono concave e rivolte verso l'alto, invece che orizzontali come nell'adulto. Ma la forma concava non rappresenta un ostacolo meccanico per l'intubazione: essa può risultare tale solo al momento della ventilazione.
Usando una pressione positiva con pallone e maschera, per trattare una parziale ostruzione delle vie aeree o un laringospasmo, si riesce a ventilare adeguatamente perché la pressione spinge in basso le corde vocali e le separa leggermente. Una volta che le corde sono state separate anche minimamente, la pressione espande lo spazio sottostante ed allontana le aritenoidi, aprendo le vie aeree. In teoria, da un punto di vista puramente meccanico, la pressione positiva dovrebbe riuscire a separare le corde vocali orizzontali più facilmente di quelle concave che potrebbero sovrapporsi più facilmente.
Ad esempio per vincere un laringospasmo nel bambino si può combinare la pressione positiva e la spinta del mento in avanti: ciò esercita una pressione sulle aritenoidi separandole e risolvendo di solito lo spasmo.
La cricoide rappresenta il punto in cui il diametro risulta il più piccolo delle vie aeree del bambino ad di sotto dei 10 anni. Nell'adulto, invece, la sezione minima delle vie aeree si trova a livello delle corde vocali. Tale differenza è possibile rilevarla anche clinicamente.
Infatti durante le manovre di intubazione del bambino, dopo aver superato le corde vocali con il tubo, può risultare difficile oltrepassare l'anello cricoideo. Ciò significa che si sta impiegando un tubo troppo grande per il bambino: può passare attraverso le corde vocali ma non attraverso la cricoide.
E' importante ripetere che non bisogna mai forzare un tubo nelle vie aeree del bambino. Se il tubo non passa facilmente, è necessario usarne uno di calibro minore. Bisogna agire con estremo riguardo: le vie respiratorie del bambino sono più delicate perchè più facilmente soggette ad edema.
Tenendo presente le differenze del bambino rispetto all'adulto si comprendono più facilmente i relativi possibili danni.
Normalmente le vie aeree nell'adulto misurano dagli 8 mm in su di diametro. Se un trauma da intubazione provoca un edema della mucosa di 1 mm, rimane, ancora, una via respiratoria di 6 mm di diametro, corrispondente al 25% di riduzione del calibro originale. Invece nel bambino il diametro delle vie aeree misura normalmente 3 mm: un edema di 1 mm lascia una via aerea di appena 1 mm di diametro con una riduzione del 68%. Anche un traumatismo minimo può procurare un'ostruzione delle vie aeree pericolosa per la vita!
Le peculiarità anatomo-fisiologiche dell'età pediatrica, nel loro insieme, fanno sì che la capacità di compensazione nei disturbi della funzione respiratoria sia tanto più ridotta quanto più bassa è l'età del paziente. Lo spazio morto dell'albero respiratorio dei bambini è grande relativamente al volume corrente piccolo. Quindi normalmente essi si trovano al limite di un'inadeguata ventilazione e sono costretti ad aumentare la frequanza respiratoria.
Anche l'uso della maschera aumenta lo spazio morto. Ad esempio la capacità della maschera più piccola per un neonato è di circa 20 ml, la misura maggiore (adatta fino ad 1 anno) è di 40-50 ml. Il volume corrente di un neonato è di 20 ml, a 6 mesi di 60-65 ml ed ad 1 anno di circa 80 ml; per ovviare a queste discrepanze si deve aumentare il volume minuto per mantenere una ventilazione alveolare adeguata.
Questo fatto deve indurre, soprattutto nelle anestesie brevi, dei piccoli bambini. ad essere molto larghi nelle indicazioni all'intubazione tracheale che aggiunge uno spazio morto minore. Questo atteggiamento serve, a volte, a compensare la frequente insufficiente strumentazione (maschere e circuiti con spazio morto eccessivo) o un programma operatorio prolungatosi oltre il previsto e prevenire una insufficienza respiratoria.
Anche nel bambino, prima di intubare, è importante effettuare un'anamnesi accurata mediante un colloquio con i genitori e praticare una visita incentrata ad evidenziare particolari problemi o patologie che potessero rendere difficoltose le manovre (adenoidi, grosse tonsille, condizione dei denti, ecc.).

Materiale per l'intubazione pediatrica.

L'attrezzatura necessaria per intubare il bambino non differisce da quella utilizzata nell'adulto. La differenza principale da tener presente è questa: non solo più il bambino è piccolo e più ridotte sono le misure delle vie aeree ma è anche maggiormente diversa la sua anatomia da quella di un adulto.
I laringoscopi devono essere provvisti di 3 misure di lame di Miller: di dimensione 0 per i nati prematuri, 1 per i neonati e 2 per i bambini.
In pratica si può intubare un bambino piccolo anche con lame grandi, perfino con lame da adulto, inserendo la lama fino alla profondità necessaria per visualizzare la laringe. Si deve spostare la lingua, quanto più si può, verso sinistra, usando una lama più larga del dovuto. Altrimenti la lama occuperà tutto lo spazio disponibile nella bocca e non lascerà spazio per manovrare. Ma tale comportamento, se non dettato da esigenze contingenti (mancanza di lame adeguate), è da evitare o di esclusivo appannaggio di personale già esperto nell'intubazione.
Al contrario intubare un bambino con una lama troppo corta può essere un'impresa impossibile, anche per chi ha buona esperienza. Bisogna sempre adoperarsi per avere la lama di calibro giusto per quel paziente.
L'intubazione, anche quella che può sembrare agevole, può nascondere molte difficoltà. Si deve avere a disposizione un sondino per aspirazione di grosso calibro per ripulire la bocca da eventuali secrezioni o dal vomito. Inoltre c'è anche bisogno di un sondino, scelto con precisione, che passi nel più piccolo dei tubi endotracheali che si potrebbe voler usare.
Bisogna programmare e decidere in anticipo quale tipo e quale calibro di tubo endotracheale sia meglio usare prima iniziare le manovre di intubazione.
La scelta del tubo va fatta in base all'età ed al peso; buoni risultati danno le misure riportate in tabella riportata nell'equipaggiamento.
E' un buon criterio avere sempre a disposizione almeno la misura immediatamente più piccola e quella più grande di quella stabilita, in caso di necessità.
Fino ad un diametro interno di 6mm (26 Charrière, diametro esterno) è consuetudine impiegare tubi tracheali senza cuffia.
In generale, normalmente, non si usano tubi endotracheali con cuffia in bambini con meno di 9 anni. Le vie aeree dei bambini sono piccole e la cuffia occupa spazio. Inoltre, in questo modo, possiamo usare tubi di diametro maggiore, diminuendo al minimo le resistenze delle vie respiratorie e facilitandone l'igiene. In tal modo viene evitato anche il rischio di decubito per eccessiva pressione della cuffia sulla mucosa.
Nel bambino non bisogna preoccuparsi eccessivamente dell'inalazione di secrezioni e di vomito, se si usa un calibro di tubo adeguato. Nel bambino il diametro minore delle prime vie respiratorie è rappresentato dalla cricoide che è come un foro tondo. Se si usa un tubo dalle giuste dimensioni esso dovrebbe ostruire la laringe ed evitare l'inalazione, creando un sistema a tenuta, comunicante solo con il ventilatore o con il pallone.
Un tubo tracheale pediatrico delle giuste dimensioni darà luogo ad una perdita d'aria alla pressione di 15-20 cm di acqua, ma al di sotto di questa fornirà una tenuta completa.
Quando non vi è fuga d'aria vuol dire che il tubo è di diametro troppo grande: l'eccesiva aderenza può generare traumi della mucosa ed edemi. Quando, invece vi è perdita di aria al di sotto della pressione di 15-20 cm di acqua vuol dire che il calibro del tubo è troppo piccolo: ciò aumenta il rischio di inalazione e di una inadeguata ventilazione.
Nell'adulto, invece, il diametro minore è rappresentato dall'apertura triangolare tra le corde vocali. E' categorico che il tubo dell'adulto debba avere la cuffia per chiudere lo spazio ad esso circostante.

L'intubazione del neonato

Dal punto di vista fisiologico i lattanti piccoli respirano con il naso. Le loro fosse nasali sono piuttosto strette e così pure le vie respiratorie più basse: laringe, trachea ed albero bronchiale. Queste peculiarità anatomiche ed i dati di funzionalità respiratoria indicano che le resistenze delle vie respiratorie sono più elevate di un adulto.

La testa del neonato assume spontaneamente la classica posizione da "annusamento" a causa della prominenza delle ossa occipitali. In alcuni soggetti può capitare che l'occipite sia molto sporgente tanto da angolare la testa in maniera tale che la laringe rimanga troppo in basso per essere visualizzata facilmente. Ovviare a questa condizione è alquanto facile: si infila un supporto morbido sotto le scapole del piccolo paziente in modo che, sollevando il resto del corpo, si mettano in linea le vie respiratorie.
Per la conformazione menzionata la testa del bambino si nmuove, perchè tende a "rotolare", rendendo diffile e rischiosa la manovra di bilanciamento della testa e della lama. Si usare routinariamente una piccola ciambella di tessuto arrotolato o di gommapiuma confromata per accogliere l'occipite ed immobilizzare le escursioni della testa. Non si deve esitare, eventualmente, a far reggere la testa in equilibrio da un collaboratore.
Si introducono delicatamente l'indice ed il pollice destri uniti tra i denti del piccolo e si apre la bocca, allontanando le dita il più possibile, sul lato destro. Si estende contemporaneamente un poco la testa, evitando di iperestenderla e di ostruire, così, le vie aeree.
Una delle difficoltà maggiori nell'intubare il neonato è rappresentato dal fatto che molti intubatori, specie se maschi e con mani di grossa taglia, hanno disagio a manovrare con una piccola e delicata testa. Ciò è maggiormente evidente nei prematuri.
Quindi afferrato il laringoscopio già aperto con la mano sinistra, si inserisce la lama nella bocca del neonato e la si spinge fino a che non si vede l'epiglottide. Si solleva quest'ultima delicatamente con la lama sollevando la mandibola. Si eviti assolutamente di fare pressione sulle gengive mentre si solleva la mandibola. Come per l'adulto, si sposti la lingua verso sinistra, quanto più possibile.
Va ribadito il concetto che la lingua del neonato è molto più grande in proporzione alle dimensioni della bocca e della mandibola di quanto non lo sia nell'adulto: quindi se non la si disloca bene sulla sinistra non si avrà abbastanza spazio per visualizzare le corde vocali ed introdurre il tubo.
Un espediente utile è quello di far pressione sulla cricoide con il mignolo della mano sinistra mentre si visualizzano le corde vocali. Si usa il mignolo teso per premere, dall'esterno, delicatamente sulla laringe, mentre si solleva la mandibola.
Un errore che ricorre molto frequentemente nell'intubazione dei neonati e dei bambini è quello di spingere la lama troppo profondamente, fin nell'esofago. Se non si riescono a visualizzare le strutture laringee è opportuno tirare in dietro un poco la punta della lama.
A questo punto si prende il tubo scelto con la mano destra ed lo si infila, attraverso le corde vocali, in trachea. Bisogna spingerlo fino al marcatore del tubo (indicante la distanza labbra- punta del tubo) riportata dalla tabella. Si rimuove con attenzione la lama e ci si assicura, sempre, che il tubo si trovi effettivamente nella trachea auscultando i due emitoraci.
Le piccole dimensioni del neonato assicurano, in genere, una buona trasmissione del suono ed è facile essere tratti in inganno. Infatti è possibile udire il murmure vescicolare anche su di un emitorace escluso dall'intubazione accidentale del bronco controlaterale! Quindi bisogna assicurarsi che il tubo stia nella giusta posizione auscultando l'addome, il torace ed osservando le sue escursioni.
Da considerare un'altra peculiarità del neonato: la sua trachea è molto corta, rispetto alle altre strutture. L'intubazione di un bronco è facile ed abbastanza comune. Prima di intubare e dopo l'introduzione del tubo bisogna assicurarsi che il murmure vescicolare sia presente su entrambi gli emitoraci. Anche osservare le escursioni respiratorie su entrambi gli emitoraci è utile.
Inoltre bisogna controllare ulteriormente la profondità del tubo in relazione alla rima orale e paragonala alla profondità indicata dalla tabella.
La trachea di un neonato è talmente corta rispetto a quella di un adulto che anche il cambiamento della postura, dopo l'intubazione, per esigenze operatorie e per il trasporto, che può verificarsi la dislocazione del tubo con l'intubazione di un bronco o addirittura con un' estubazione. Si tenga presente, comunque, che quando si solleva il mento si allontana il tubo dalla carena, invece quando lo si abbassa lo avvicini ad essa.
I neonati non riescono a sopportare periodi di apnea lunghi come gli adulti prima che si manifesti l'ipossia. La loro capacità funzionale residua è ridotta relativamente alle dimensioni corporee. Essendo il loro metabolismo almeno il doppio di quello dell' adulto, di fronte a difficoltà ventilatorie, essi vanno più rapidamente incontro ad ipossia.
Quando l'intubazione del neonato risulta malagevole è importante ventilare immediatamente ed sufficientemente il paziente, prima di eseguire ulteriori tentativi. Si tenga sempre presente che è la mancanza di una valida ventilazione a mettere a rischio la vita del paziente e non la mancanza di un tubo in trachea. E' dannoso, di fronte a difficoltà obiettive, ostinarsi a tentare, a tutti i costi, un'intubazione tracheale invece di preoccuparsi di ossigenare adeguatamente il neonato.

L'intubazione del bambino

Quando si intuba un bambino non è superfluo ricordare l'adagio che questo "non è un adulto in miniatura": la sua anatomia e le risposte fisiologiche allo stress variano.
L'attrezzatura pediatrica deve essere sempre pronta e funzionante; bisogna accertarsi della disponibilità delle misure adeguate di lame, di tubi endotracheali e della strumentazione accessoria. Le pinze di Magill sono necessarie solo in casi eccezionali, ma devono far parte del corredo standard, se l'intubazione risultasse difficoltosa.
Trovarsi con il laringoscopio in bocca ed accorgersi solo allora che la fonte luminosa non funziona, vuol dire avere un comportamento professionalmente scorretto e correre superflui rischi. Prima di avvicinarsi al bambino conviene avere tutto a disposizione: ciò assicura una maggior flessibilità ed un' intubazione più veloce.
Molti bambini al di sotto dei 9 anni non necessitano del supporto morbido sotto la testa per ottenere la posizione di allineamento migliore.
Quando il bambino è più grande le sue esigenze e la sua struttura si avicinano maggiormente a quelle di un adulto. Il bambino, comunque, presenta dei problemi particolari che non si riscon trano nel neonato.
Nel bambino è frequente incontrare sul tragitto che deve seguire il tubo adenoidi e tonsille ingrossate. A volte, le tonsille in particolare, possono rendere molto difficile la visualizzazione della laringe. Le tonsille e le adenoidi possono occupare spazio nel naso e nella faringe posteriore e causare una parziale ostruzione, già prima di iniziare le manovre di intubazione.
Le tonsille sono costituite da un tessuto molto friabile e possono sanguinare facilmente, specie quando sono infiammate. In queste situazioni si deve usare il laringoscopio ed il tubo con maggiore cautela. Si eviti di traumatizzare la faringe posteriore inutilmente.
Quando il primo tentativo di intubazione fallisce il tubo va ritirato e si esegue il successivo tentativo solo dopo aver ventilato adeguatamente il paziente. In tali condizioni può essere vantaggioso sistemare in bocca una cannula orofaringea di Guedel in maniera di poter ventilare più appropriatamente questi bambini. Inoltre, in questi casi, una tecnica utile, nell'assistenza respiratoria in maschera dei bambini, è di mantenere la bocca aperta sotto la maschera. Facendo pressione sulla maschera col pollice e l'indice, il medio e l'anulare agganciano ed allontanano il mento, in modo da aprire la bocca, sotto la maschera. Spesso i principianti nel tentativo di far aderire bene la maschera alla cute chiudono inavvertitamente la bocca del bambino, annullando un accesso utile per l'ossigeno.
Le vie aeree nasali, quando scelte per l'intubazione, possono provocare facili sanguinamenti se le adenoidi sono ipertrofiche e quindi vanno usate solo come ultima risorsa. Quando si rendesse necessario, comunque, bisogna eseguire un buona lubrificazione delle vie aeree nasali e del tubo prima di intubare. Le adenoidi possono ostruire totalmente o parzialmente le vie aeree nasali e conviene essere estremamente delicati nei movimenti. E' possibile che il tubo, passando, riesca a raschiare frammenti di tessuto adenoideo infiammato ed edematoso, e trasportarlo fino in trachea: questo crea il rischio di ostruzione o di inalazione di tessuto. Per evitare questa rischiosa evenienza si deve introdurre un sondino da aspirazione nel tubo ed aspirare mentre si procede in avanti, per pulire il tubo prima di sospingerlo in trachea.
Il bambino si distingue dal neonato per la presenza dei denti i quali possono trovarsi in diverso stadio di sviluppo e di condizione. L'intubazione di elezione viene sempre preceduta dall'anamnesi e dalla visita e quindi lo stato dei denti già è conosciuto in anticipo da chi intuba. Contrariamente accade per le urgenze dove si lavora non conoscendo la condizione di salute dei denti.
Particolare attenzione va posta ai denti cariati, a quelli decidui che stanno per cadere ed a quelli che stanno crescendo. Concluse le manovre di intubazione ed all'estubazione va eseguita una verifica accurata sui denti. Può accade che qualche dente traballante venga avulso dall'introduzione del laringoscopio o del tubo e che rimanga nel retrofaringe. Esso va recuperato; qualora ciò non fosse possibile si deve effettuare un esame radiografico per assicurarsi che il dente non sia finito in trachea o non vada ad ostruire i bronchi. Qualora l'esame radiologico mostra che il dente è finito nelle vie digerenti non bisogna stabilire una particolare cura.

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