Anafilassi in Sala Operatoria

Sergio Arteconi, Angelo Di Cicco

Servizio di Anestesia e Rianimazione

AUSL Teramo – Presidio Ospedaliero Giulianova

Introduzione

In Sala Operatoria i pazienti e gli operatori sanitari interagiscono quotidianamente con un numero rilevante di presidi farmacologici e di materiali utilizzati per le prestazioni chirurgico-diagnostiche ed anestesiologiche⁽¹⁾. Tali farmaci e materiali possono determinare reazioni anafilattiche o anafilattoidi che spesso possono non essere riconosciute come tali ed attribuite ad altre cause: le turbe del ritmo e l’ipotensione, a deficit cardiaco o a perdite ematiche, il broncospasmo ad un riflesso all’intubazione⁽²⁾. Per questo motivo risulta difficile quantizzarne in termini statitici l’esatta incidenza . Le reazioni allergiche sono molto rare ma hanno una significativa incidenza di mortalità. Più del 90% delle reazioni allegiche gravi intervengono entro 3 minuti ed i rilassanti neuromuscolari ne sono la causa piu’ frequente⁽³⁾. Le reazioni al Lattice interviene entro 20 – 60 minuti dall’induzione, quando l’assorbimento di una quantita’ sufficiente di antigene entra in circolo⁽⁴⁾.

In ogni caso bisogna pensare ad una reazione anafilattica quando interviene una combinazione di sintomi che colpiscono il sistema respiratorio, cardiovascolare e cutaneo⁽⁵⁾:

Quando tutti i segni cardine non sono presenti l’anafilassi può essere confusa con altri quadri clinici⁽⁶⁾:

In questa relazione verranno presi in esame tre gruppi di sostanze che possono determinare reazioni anafilattiche o anafilattoidi :

Reazioni anafilattiche ed anafilattoidi in corso di anestesia generale

La patogenesi delle reazioni anafilattiche ed anafilattoidi causate da farmaci usati in anestesia, appare ancora controversa. E’ significativamente attendibile il ruolo dei mediatori vasoattivi rilasciati dai basofili del sangue e dai mastociti tissutali⁽⁷⁾. Si e’ dimostrato la presenza di mastociti nel tessuto perivascolare ed intimale nel cuore e nelle coronarie, questo a dimostrazione che il cuore e’ non solo bersaglio ma anche sede di reazioni anafilattiche e anafilattoidi⁽⁸⁾.

Le reazioni anafilattiche sono caratterizzate dal rilascio di mediatori chimici attraverso il legame con le IgE presenti su basofili e mastociti

Le reazioni anafilattoidi si possono presentare alla prima somministrazione del farmaco, non sono IgE mediate, determinando o l’attivazione della cascata del complemento⁽¹⁰⁾ o un rilascio diretto di mediatori da mastociti e basofili⁽¹¹⁾.

I farmaci che piu’ di frequente risultano essere coinvolti in una reazione anafilattica o anafilattoide durante una anestesia generale sono riportati nella tab (1)

Nei Paesi dove e’ particolarmente sentita la problematica relativa alle reazioni anafilattico – anafilattoidi durante anestesia generale si riporta una incidenza variabile tra 1:1000 e 1:6000 .

In letteratura viene rilevata una bassa incidenza di reazioni ai barbiturici rispetto all’elevato utilizzo, 1:30000. Il sesso femminile (3:1) ed una precedente induzione con il tiopentone sono fattori di rischio. Le reazioni sono spesso IgE mediate. La ketamina è molto raramente responsabile di anafilassi per cui risulta una valida alternativa per i soggetti a rischio oggettivamente elevato. Il propofol, uno degli ultimi inducenti presentati sul mercato può scatenare una anafilassi intraoperatoria. Il diazepam ed i neurolettici solo eccezionalmente determinano anafilassi e ciò spesso è da imputare al solvente in esso contenuto. Per quanto attiene i morfinici, una classe notoriamente capace di indurre una aspecifica liberazione di istamina, l’uso del fentanyl ha significamente ridotto l’incidenza di reazioni⁽¹²⁾ .

I miorilassanti sono i piu’ implicati come causa di reazioni anafilattiche. La loro attivita’ farmacologica è determinata dalla presenza di due gruppi ammonio ternario o quaternario che rappresenatano anche il determinante antigenico causando reazioni IgE mediate. Circa il 30% dei pazienti che hanno presentato reazione anafilattica intraoperatoria da miorilassanti non ne era mai venuto precedentemente a contatto. Ciò è stato messo in relazione alla esistenza di specifiche IgE contro naturali costituenti contenenti ammonio quaternario quali l’acetilcolina e le membrane fosfolipidiche. Gli ioni ammonio sono presenti in significativa quantità anche nei cibi e nei cosmetici (sesso femminile maggiormente a rischio)⁽³⁾ .

L’esistenza di test cutanei specifici e ad alta sensibilità, la persistenza delle IgE per lungo tempo dopo la reazione, possono giustificare uno screening preoperatorio con l’obiettivo di prevenire reazioni IgE mediate nei soggetti a rischio⁽¹³⁾; con questo si vuole intendere che le ricerche vanno indirizzate e mirate in modo finalistico, individuando i soggetti che in precedenti interventi chirurgici hanno presentato un quadro clinico che possa far pensare ad una reazione allergica.

Nei pazienti in cui è presente una particolare reattività ai miorilassanti, in caso di intervento chirurgico, è necessario procedere a pratiche anestesiologiche alternative, locoregionali, spinali ed anche generali evitando l’uso di miorilassanti anche nei casi in cui e’ richiesta la ventilazione meccanica

Reazioni anafilattiche ed anafilattoidi in corso di anestesia loco-regionale

Le reazioni allergiche o pseudoallergiche agli anestetici locali sono di particolare interesse sia per la loro imprevedibilità che per le possibili sequele medico legali, tenendo conto anche dell’elevato utilizzo di anestetici locali nella pratica quotidiana.

La struttura chimica degli anestetici locali è caratterizzata da un gruppo aromatico (che ne caratterizza la lipofilia), un gruppo aminico (che ne caratterizza l’idrofilia) legati da una catena alchilica intermedia contenente un legame esterico (-CO-OCH₂-) o un legame amidico (-NH-COCH₂ -)⁽¹⁴⁾ .

La classificazione degli anestetici locali comprende due gruppi di sostanze⁽¹⁵⁾ :

Il loro metabolismo avviene essenzialmente a livello epatico, l’escrezione per via renale sia come tali che come metaboliti.

Nelle confezioni sono presenti conservanti, piu’ frequentemente il sodio-metabisolfito.

In alcune formulazioni è presente adrenalina (1:50000, 1:100000, 1:200000); e’ stato calcolato che l’adrenalina presente in una tubofiala 1.8 ml di mepivacaina con adrenalina 1:100000 determina un incremento delle catecolamine plasmatiche non superiore a quello determinato dallo stress chirurgico.

Le reazioni secondarie all’iniezione di anestetici locali sono classificabili in 4 tipi (tab.2) essendo quelle tossiche dose dipendenti le piu’ frequenti.

Tab. 2

Le reazioni allergiche o pseudoallergiche secondo i dati della letteratura, costituiscono una minoranza (0.6-1%)⁽¹⁶⁾ di tutte le rezioni indesiderate. Reazioni allergiche erano possibili in passato soprattutto per l’uso di esteri dell’acido paraminobenzoico (procaina, tetracaina) per la presenza di un gruppo aminico in posizione para, assente negli anestetici locali di tipo amidico che sono attualmente in uso.

E’ ancora difficile identificare la precisa incidenza delle reazioni derivanti dall’uso di anestetici locali di tipo amidico poiche’ si puo’ ritenere che la maggior parte di quelle classificate come allergiche debbano essere invece considerate pseudo-allergiche, dose dipendenti. Una dimostrazione scientifica di reazione IgE-mediata o di altra immunoreazione patogena legata all’uso di anestetici locali di tipo amidico non e’ mai stata fornita⁽¹⁷⁾ .

L’iter diagnostico in pazienti con pregresse reazioni agli anestetici locali deve portare alla identificazione di una sostanza da poter usare in caso di necessità. Il protocollo consigliato è’ riportato in tab.3⁽¹⁸⁾ . Viene riportato anche uno schema di pretrattamento in pazienti "a rischio" per l’uso di anestetici locali, tab(4).

Tab.(3)

Deve essere messo in rilievo, comunque, che tale iter diagnostico è indicato per quei soggetti che hanno presentato precedentemente reazioni agli anestetici locali, e solo a quelli, perché i servizi di allergologia si vedono caricare di richieste a volte ingiustificate e dettate da una anamnesi che riporta delle reazioni non meglio definite ad altri farmaci, o per una storia familiare di malattie atopiche. In effetti il timore di reazioni "allergiche" agli anestetici locali appare sovradimensionato sia nell’opinione pubblica, sia nell’ opinione medica in generale e tale sovrastima va individuata in una ricerca anamnestica approssimata, una scarsa conoscenza delle reazioni agli anestetici locali ed una maggior attenzione alle problematiche medico legali.

Reazioni anafilattiche ed anafilattoidi a seguito dell’uso di materiali in lattice

Le reazioni anafilattiche al lattice che avvengono in corso di pratiche medico chirurgiche sono da attribuire all’immissione parenterale di allergeni a partenza dai guanti del chirurgo o da qualsiasi materiale in gomma utilizzato nel corso di un intervento.

I sintomi possono evolvere nella loro gravità rapidamente (2-3 minuti) o piu’ di frequente lentamente (60 minuti), l’entità della reazione non e’ collegata al tempo di latenza.

Una reazione allergica al lattice presuppone un precedente contatto con questa sostanza.

I soggetti a rischio sono⁽²¹⁾ :

Sarebbe opportuno sospettare una allergia al lattice in ogni paziente che è andato incontro ad una inspiegabile manifestazione anafilattica intraoperatoriamente.

Molto importante è l’anamnesi preoperatoria .

I test preoperatori presentano dei limiti dettati per il RAST test dal fatto che la sensibilità è limitata al 60-80%, per gli skin test che presentano un rischio, anche se minimo, di anafilassi⁽²²⁾ .

Da sottolineare che negli USA non esistono skin test approvati dalla FDA.

Le precauzioni da seguire intraoperatoriamente nei soggetti a rischio sono:

Una allergia al lattice non pregiudica alcuna tecnica anestesiologica né alcun farmaco è specificatamente controindicato.

L’onset ad una reazione anafilattica da lattice è generalmente di 20-60 minuti dall’esposizione e si manifesta con

La "mast cell tryptasi" rimane elevata sino a 4 ore dopo l’episodio mentre il complemento C₃ e C ₄ rilevato a 30’ – 1 e 4 ore dopo l’episodio mostra un incremento seriale.

Il trattamento non differisce da quello che si effettua nelle gravi crisi allergiche:

Conclusioni

Le manifestazioni allergiche nella loro espressione di massima gravità sono tra gli effetti più drammatici che possono presentarsi nel corso di una anestesia, per questo motivo e’ di cardinale importanza una anamnesi accurata durante la visita preoperatoria del paziente andando alla ricerca di quei fattori che possano far supporre un potenziale rischio di anafilassi.

Particolare attenzione va posta nell’anamnesi, in funzione di una anestesia generale, relativamente al possibile uso di miorilassanti .

Nei confronti di un anestetico locale si ribadisce la rarita’ delle reazioni IgE mediate e nei soggetti a potenziale rischio e’ indicato il test di tolleranza utilizzando molecole alternative a quella sospettata di aver causato la precedente reazione.

Per quanto concerne il lattice e’ necessaria una anamnesi accurata per individuare e diagnosticare i pazienti che rientrano nei gruppi ad alto rischio prima di un intervento che preveda il contatto con materiale in lattice. I pazienti con spina bifida devono evitare l’esposizione al lattice sin dalla tenera età.

Va messo in risalto che il problema delle reazioni allergiche, e qui mi riferisco a quelle che si esprimono nelle forme più drammatiche è molto sentito sia dall’opinione pubblica, per l’enfatizzazione operata dai media, sia dai medici in generale, per le problematiche medico legali che ne possono derivare. Indubbiamente una manifestazione di tale drammaticità evoca timori giustificati e quindi come ultima conclusione mi preme puntualizzare che ogni volta che si effettuano pratiche medico chirurgiche con inoculazione di sostanze farmacologiche, sia in ambiente ospedaliero che in ambiente ambulatoriale, e’ opportuno preparare i farmaci per l’emergenza, un pallone di Ambu con raccordo alla bombola di O₂ ed un set per tracheotomia d’urgenza.

Bibliografia