Iter diagnostico

La lombalgia può essere dovuta a dolore locale di natura Muscolo - scheletrica (rachidea) o a dolore riferito (extra vertebrale).
La presenza di dolore riferito può essere esclusa mediante anamnesi accurata ed esame obiettivo completo del paziente. Generalmente il dolore riferito non si attenua col riposo, né viene aggravato dal movimento (per esempio, camminare, piegarsi o cambiamenti di postura), mentre il dolore lombare muscolo - scheletrico vero, quasi sempre si attenua col riposo. Le cause più comuni di dolore riferito al dorso sono le patologie urogenitali (cistite, pielonefrite, vaginite, prostatite e urolitiasi), aneurismi dell'aorta addominale e neoplasie.
Queste ultime sono caratterizzate da dolore continuo non alleviato dal riposo, nonché‚ da altri segni e sintomi ben noti. Il dolore muscolo - scheletrico lombare può avere origine da ossa articolazioni, dischi intervertebrali legamenti, muscoli e/o radici nervose.
Di solito è aggravato da movimento ed è circoscritto alla regione lombosacrale con una certa irradiazione ai muscoli paravertebrali e alle natiche.
Discopatie degenerative o sindromi da rottura del disco intervertebrale possono irritare le radici nervose e provoca- re dolore riferito alle zone distale degli arti inferiori con distribuzione corrispondente alle radici nervose interessate. La maggioranza delle lombalgie che si manifestano fra la terza e la quinta decade della vita è dovuta a discopatia degenerativa mentre dalla quinta all'ottava decade la causa più frequente è l'artrosi.
Le modalità di esordio e la natura del dolore sono importanti per riuscire a orientarsi, nonché‚ un esame obiettivo accurato. Le indagini radiologiche confermeranno successivamente l'ipotesi diagnostica emersa dall'anamnesi e dall'esame obiettivo. La presenza di spasmo muscolare non deve essere interpretata necessariamente come un segno di lesione muscolare; oggi si tende ad abusare della diagnosi di "stiramento". In realtà perché‚ si verifichi non basta aprire con energia la portiera dell'auto o sollevare di colpo la borsa della spesa, ma occorre che il paziente abbia sollevato un oggetto molto pesante; i muscoli dorsolombari, infatti, sono muscoli posturali e possiedono un tono eccellente.
Lo spasmo che si osserva in caso di lombalgia é uno spasmo "protettivo", secondario a discopatie o a patologie articolari che interessino la regione lombare. In genere il dolore lombare acuto che si manifesta in seguito a torsione o flessione della colonna vertebrale prende origine dal disco intervertebrale. L'anello fibroso intervertebrale é ricco di fibre nocicettive e se viene leso o estroflesso (ernia contenuta) provoca una grave situazione dolorosa. Ne deriva uno spasmo lombare che svolge azione protettiva. Quando il dolore dipende da una artrosi, di solito compare gradualmente dopo sforzi prolungati che interessino la colonna lombare; per esempio dopo che il paziente abbia svolto un lavoro pesante e ripetitivo ( spaccare legna, trasporto di pacchi).
E' dovuto a irritazione locale dell'articolazione colpita da artrosi, accompagnata da edema e rigidità locali.


Valutazione del paziente

Bisognerebbe sempre considerare il rachide dorsale come un semplice apparato meccanico formato da vertebre, legamenti, faccette articolari e dischi intervertebrali che circondano strutture nervose. La valutazione del paziente va iniziata identificando l'area dolente. L'ispezione della regione dorso lombare (col paziente seduto e in ortostatismo) permette di rilevare eventuali anomalie della curvatura del rachide, spasmi muscolari e perdita della lordosi fisiologica. Mediante la palpazione é poi possibile localizzare più precisamente i punti di dolenzia e di spasmo muscolari.
Si procede successivamente all'esame obiettivo per valutare la mobilità del rachide, compresi i movimenti di flessione, estensione, piegamento laterale e torsione. Si indagano anche le eventuali limitazioni all'escursione motoria e il tipo di dolore indotto dai singoli movimenti. Il dolore associato a flessione é più facilmente di origine discale, mentre il dolore all'estensione é causato probabilmente da lesione delle faccette articolari.
A completamento dell'esame obiettivo lombare é opportuno procedere a esame neurologico degli arti inferiori. Pazienti con rottura discale acuta possono presentarsi con forte dolore lombare e spasmo muscolare non accompagnati da deficit neurologici, mentre a un nuovo esame, a distanza di 2-5 giorni, può emergere una certa irritazione delle radici nervose o addirittura un deficit neurologico franco.
In altri casi l'esame precoce può evidenziare iperreflessia o irritazione delle radici nervose. Se il paziente presenta forte dolore lombare e l'esame neurologico appare normale è bene limitarsi a un esame obiettivo sommario. Si prescriva riposo assoluto a letto e terapia analgesica adeguata procedendo dopo 2-5 giorni a un nuovo controllo semeiologico. Il trattamento cardine del dolore lombare grave accompagnato da spasmo muscolare è il riposo.
Gli analgesici e gli antiinfiammatori rappresentano una terapia di seconda scelta. A pazienti con lombalgia severa, accompagnata da spasmo muscolare, non deve essere mai prescritta la sola terapia farmacologica.