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Il pene è costituito da 3 elementi cilindrici: il corpo spongioso, che avvolge l’uretra, e che anteriormente si espande a formare il glande; i due corpi cavernosi, che sono le strutture deputate all’erezione, avvolti da una tunica molto resistente: l’albuginea. I corpi cavernosi sono costituiti da un tessuto spugnoso, formato da trabecole (o setti) di tessuto muscolare liscio che delimitano degli spazi vascolari, i sinusoidi. Questi vengono letteralmente "allagati" di sangue durante l’erezione.

L’erezione è infatti un processo vascolare, che coinvolge l’interazione coordinata del sistema nervoso e di quello endocrino. Durante l’eccitazione, gli stimoli nervosi che giungono al pene, provocano il rilascio di particolari sostanze, come ad esempio l’ossido nitrico e il GMPc, che traducono il segnale nervoso in una vasodilatazione delle arterie peniene e rilascio della muscolatura trabecolare. In seguito a ciò il sangue affluisce al pene riempiendo gli spazi sinusoidali. Inoltre si verifica un ostacolo al deflusso del sangue, che quindi resta intrappolato nei corpi cavernosi, dovuto allo schiacciamento delle vene che decorrono sotto l’albuginea.

Il ruolo del sistema endocrino, ed in particolare l’asse ipotalamo-ipofisi-testicolo, ha un ruolo importante nel controllo della sessualità maschile. Nell’uomo gli androgeni, ed in particolare il testosterone (l’ormone maschile per eccellenza), sono necessari per il mantenimento della libido. E’ stato dimostrato che l’abbassamento dei livelli circolanti di testosterone, come avviene nei soggetti ipogonadici, determina una riduzione della libido; sembra invece più complessa la relazione fra androgeni e funzione erettile. Le erezioni spontanee (come le erezioni che si verificano durante il sonno) sono androgeno-dipendenti, mentre le erezioni in risposta a stimoli, per esempio visivi, non dipendono dagli androgeni.
 

Si definisce impotenza (o deficit erettile) l’incapacità a raggiungere e/o mantenere una erezione sufficiente all’espletamento del rapporto.

Incidenza

In Italia è stato stimato che il 10-12% dei soggetti di età compresa fra i 18 e i 65 anni presentano una disfunzione erettile; l’incidenza del disturbo aumenta con l’età e nei maschi di età superiore ai 40 anni è del 52%. Pertanto in Italia i soggetti affetti da impotenza sono circa 2-3 milioni.

I maschi che soffrono di deficit erettile nel mondo sono circa 55 milioni, ma tale numero potrebbe essere sottostimato, in quanto molti uomini non si rivolgono al medico per affrontare questo problema.

Cause

Quando ci si trova di fronte ad un paziente con disfunzione erettile si cerca di capire se il problema è determinato da cause organiche, che andranno ricercate e curate, o da fattori psicologici. In passato, quando le metodiche diagnostiche non erano così sofisticate come adesso, si pensava che la maggior parte dei casi di impotenza fossero su base psicogena. In realtà, l’impotenza è spesso dovuta a cause organiche (anche se secondariamente si possono innescare problematiche psicologiche) e che una eziologia esclusivamente psicogena è presente solo nel 20% dei soggetti. Bisogna però anche sottolineare che incidenza di impotenza primariamente psicogena è più alta nei soggetti giovani, mentre con l’aumentare dell’età aumenta l’incidenza delle forme organiche di deficit erettile.

Cause vascolari

Sono le cause più frequenti di deficit erettile, soprattutto nei soggetti > 50 anni, in cui hanno un’incidenza del 50-60%.

Diverse patologie possono causare problemi di tipo vascolare, con ripercussioni a carico del circolo penieno, e determinare un restringimento del lume arteriolare; in conseguenza di ciò si riduce l’afflusso di sangue al pene durante l’erezione. Tra le patologie che maggiormente sono chiamate in causa nella genesi delle alterazioni suddette bisogna menzionare il diabete, l’ipertensione arteriosa, l’arteriosclerosi, l’ipercolesterolemia, il fumo (la nicotina provoca vasocostrizione).

Oltre l’ipoafflusso arterioso, anche un esagerato deflusso venoso dal pene può causare deficit erettile (disfunzione del meccanismo veno-occlusivo). Ciò si verifica quando viene a mancare lo schiacciamento delle venule che decorrono sotto l’albuginea, in conseguenza di mancato o insufficiente rilasciamento della muscolatura trabecolare. Il diabete e l’ipercolesterolemia sono le pricipali cause di disfunzione veno-occlusiva, per degenerazione delle miocellule trabecolari; tali patologie, insieme all’ipertensione arteriosa, conducono anche ad alterazioni dell’endotelio dei sinusoidi, sito di produzione di sostanze (ossido nitrico, endotelina) che regolano il tono della muscolatura dei corpi cavernosi.

Anche il deficit erettile che si riscontra nei pazienti con Induratio Penis Plastica (o malattia di La Peyronie, caratterizzata da deviazione del pene durante l’erezione, accompagnata da dolore) solitamente riconosce una genesi vascolare.

Cause neurologiche

Hanno un’incidenza del 5-15%. Nei soggetti con impotenza neurogena viene a mancare la trasmissione del segnale nervoso che provoca il rilascio dei mediatori ad azione vasodilatante sul circolo penieno.

Il deficit erettile neurogeno può essere dovuto a: patologie del midollo spinale (traumi, tumori, sclerosi multipla); patologie neurologiche periferiche (neuropatia alcoolica, neuropatia diabetica, interventi chirurgici demolitivi a carico della vescica o della prostata).

Cause endocrine

Rappresentano solo il 2% circa delle cause di impotenza. Il deficit erettile che si riscontra nella patologia endocrina è riconducibile ad una riduzione dei livelli di testosterone circolante o ad un alterato rapporto testosterone/estrogeni. La prima di queste due condizioni è quella che si verifica nel soggetto affetto da ipogonadismo, in cui si ha una ridotta produzione di testosterone o perché c’è un danno testicolare (ipogonadismo primitivo) o perché i testicoli non sono stimolati dalle gonadotropine ipofisarie (ipogonadismo secondario). La seconda condizione è quella che si verifica nei casi ci sia un aumento degli estrogeni (ormoni femminili), per aumentata sintesi (tumori estrogeno-secernenti) o per aumentata conversione periferica dagli androgeni (cirrosi epatica).

L’impotenza è inoltre uno dei segni più precoci nel soggetto con adenoma ipofisario secernente prolattina. L’iperprolattinemia può anche essere dovuta all’uso di alcuni farmaci.

Deficit erettile può anche essere presente nei pazienti con disfunzioni tiroidee o surrenaliche.

Cause iatrogene

Diversi farmaci, con differente meccanismo d’azione (talvolta anche sconosciuto), possono determinare impotenza.

Tra i farmaci, che più comunemente possono provocano impotenza, bisogna menzionare:
 

• antipertensivi: alfa e beta bloccanti, diuretici tiazidici, calcio-antagonisti. In pratica quasi tutti i farmaci impiegati per il trattamento dell’ipertensione arteriosa possono causare disfunzione erettile, con differente meccanismo d’azione. L’unica classe di farmaci che non sembra dare impotenza come effetto collaterale è quella degli ACE-inibitori;
• psicofarmaci: antidepressivi triciclici, neurolettici, antipsicotici, ansiolitici; l’impotenza provocata da questi farmaci è solitamente legata ad un aumento della prolattina (vedi cause endocrine);
• antiandrogeni: ciproterone acetato e finasteride, impiegati nei soggetti con patologie prostatiche; spironolattone, usato come anti-ipertensivo; ketoconazolo, impiegato come antimicotico; cimetidina, antiH2 recettoriale, impiegato per il trattamento dell’ulcera gastrica;
• farmaci con azione estrogenica: clomifene, digitale;
• droghe: eroina, amfetamine, cocaina, marijuana, etc.

Una componente psicogena è spesso presente nei soggetti affetti da impotenza organica, ma fattori esclusivamente psicologici possono essere alla base della disfunzione erettile.

Stress prolungato, depressione, ansia possono causare impotenza per un’azione a livello centrale, determinando una riduzione della libido e quindi dell’eccitabilità. Nelle gravi forme di depressione sono compromesse anche le erezioni notturne, dato questo che impone una ridiscussione della dicotomia tra psicogeno ed organico.

L’ansia acuta da prestazione determina inoltre una scarica adrenalinica che paralizza i fini meccanismi che sono alla base del meccanismo erettile. Sono spesso epifenomeno di questo tipo d’ansia delle forme lievi di disfunzione veno-occlusiva, in cui il paziente lamenta l’incapacità a mantenere una erezione soddisfacente.

Disturbi dell’erezione e libido

I pazienti affetti da impotenza di natura endocrina (che hanno ridotti livelli di testosterone) lamentano sempre la riduzione o addirittura la mancanza di libido; il desiderio sessuale è sempre presente nelle altre forme di impotenza organica, a meno che non si siano innescate grosse problematiche psicologiche. Nell’impotenza psicogena l’interessamento della libido è variabile.
 

Quando ci troviamo di fronte ad un soggetto affetto da impotenza dobbiamo innanzitutto stabilire se si tratta di una forma di natura psicogena o di natura organica; in quest’ultimo caso bisognerà poi individuare quale sia la causa che ha determinato l’insorgenza del deficit erettile.

Come per tutte le patologie l’iter diagnostico inizia con:

• una attenta anamnesi, valutando: insorgenza e caratteristiche del deficit erettile; libido; presenza o assenza di erezioni spontanee (notturne e/o mattutine); presenza di patologie quali diabete mellito, ipertensione arteriosa, dislipidemia, vasculopatie, neuropatie, interventi chirurgici a carico della vescica o della prostata, malattie endocrine, traumi vertebro-midollari; uso di farmaci; abitudini di vita (fumo, alcool, droghe); eventuale incurvamento e/o dolore del pene in erezione;
• uno scrupoloso esame obiettivo, con particolare riguardo all’apparato genitale (pene, testicoli), ai caratteri sessuali secondari (sviluppo del sistema pilifero), alle caratteristiche della ghiandola prostatica, all’eventuale presenza di ginecomastia.

Gli esami che vanno eseguiti in prima istanza sono:

• esami emato-chimici (glicemia, assetto lipidico);
• dosaggi ormonali (LH, FSH, PRL, testosterone totale e libero, 17B-estradiolo);
• test di farmacoerezione (FIC test): serve a valutare la risposta erettile (visivamente e palpatoriamente) del paziente in esame, dopo la somministrazione intracavernosa di un farmaco vasoattivo; solitamente si somministra la prostaglandina E1 (PGE1).

Una risposta negativa al test è invece suggestiva per una genesi vascolare dell’impotenza, che andrà confermata dall’esecuzione di esami più specifici (ecocolordoppler).

Bisogna infatti considerare che diversi fattori possono influire sulla risposta al test: lo stato emotivo del paziente, in quanto un aumento del tono adrenergico è causa di un incompleto rilasciamento della muscolatura trabecolare, o il fumo di sigaretta, in quanto la nicotina ha un effetto vasocostrittivo.

Altri esami, che potremmo definire di 2° livello, e che comunque non vanno eseguiti in blocco, ma in rapporto alle ipotesi diagnostiche che vogliamo verificare, sono i seguenti:

• ecocolordoppler penieno dinamico: si esegue dopo somministrazione di PGE1. E’ un esame non invasivo che ci dà informazioni oggettive sulla fase arteriosa (picco sistolico) e venosa (velocità telediastolica) dell’erezione;
• nocturnal penile tumescence (NPT) test: serve a valutare il numero e la quantità delle erezioni notturne, mediante un apposito strumento, il Rigiscan. La presenza, in un soggetto che lamenta deficit erettile, di normali erezioni durante il sonno (le erezioni notturne sono al di fuori dal controllo volontario) implica una genesi psicogena dell’impotenza;
• visual sex stimulation (VSS): questo test serve a valutare le erezioni in risposta ad una stimolazione erotica, visiva o farmacologica; la qualità dell’erezione è oggettivamente valutata mediante Rigiscan.

• cavernosografia e cavernosometria (per valutare in maniera specifica una eventuale disfunzione del meccanismo veno-occlusivo);
• biopsia del tessuto cavernoso e dell’albuginea (per valutare una eventuale patologia d’organo);
• elettromiografia, biotesiometria peniena, SPACE (per valutare una eventuale compromissione neurologica).

Le recenti acquisizioni nel campo della fisiopatologia dell’erezione hanno permesso di poter trattare in maniera adeguata le disfunzioni erettili. In alcune forme di impotenza è possibile somministrare una terapia eziologica, in altri casi la terapia è solo sintomatica, ma non per questo meno efficace. Bisogna inoltre aggiungere che le strategie terapeutiche in mano all’andrologo sono sempre in numero crescente; in tal modo è possibile personalizzare il trattamento in rapporto alla causa della patologia in questione ed al tipo di paziente.

Tratteremo dei vari approcci terapeutici, in rapporto alla causa del deficit erettile.

Trattamento del deficit erettile da cause vascolari

Nei pazienti con deficit erettile su base vascolare c’è la possibilità, a seconda dei casi, di instaurare un trattamento medico o chirurgico.

La terapia medica è riservata ai pazienti con impotenza da danno vascolare lieve o moderato. Si impiegano farmaci vasodilatatori, quali:

• prostaglandina E1 (PGE1), che può essere somministrata per via intracavernosa (farmacoprotesi) o per via endouretrale (MUSE);
• sildenafil, che invece è somministrabile per os.

interventi di endoarteriectomia, by-pass, rivascolarizzazione, etc. nei casi di alterazioni vascolari che coinvolgono i vasi deputati all’irrorazione del distretto penieno (sia i grossi tronchi arteriosi, che le diramazioni periferiche). I risultati di questi interventi non sempre sono soddisfacenti e vengono riservati a casi selezionati;

impianto di protesi peniene, di cui esistono differenti tipi (protesi idrauliche mono- bi- e tricomponenti; protesi non idrauliche soffici e malleabili).

Tale terapia non viene solitamente accettata dal paziente, che lamenta la sensazione di pene freddo; inoltre con l’uso di tale dispositivo il pene non raggiunge una piena erezione (resta pendulo) ed acquisisce un colore cianotico.

Trattamento del deficit erettile da cause neurogene

In tali forme di impotenza non esiste un trattamento eziologico, ma solo sintomatico, impiegando farmaci vasodilatatori, come la PGE1 e, in alcuni casi, il sildenafil.

Trattamento del deficit erettile da cause endocrine

L’impotenza che si riscontra nell’ipogonadismo (sia primitivo, che secondario) è dovuta ai bassi livelli di testosterone circolante. Il trattamento in questo caso è sostitutivo e consiste nella somministrazione dell’ormone carente, il testosterone.

Nelle forme di impotenza causate da un adenoma ipofisario secernente prolattina, la terapia è chirurgica o medica (bromocriptina, cabergolina) a seconda dei casi.

Trattamento del deficit erettile da cause iatrogene

Nei casi in cui l’impotenza si manifesta quale effetto collaterale della somministrazione di un farmaco, il trattamento consiste nella sospensione o sostituzione del farmaco responsabile del problema suddetto. Qualora ciò non sia possibile, si ricorre al trattamento sintomatico (ad esempio, PGE1).

Trattamento del deficit erettile da cause psicologiche

Le possibilità di trattamento di queste forme di impotenza si basano sulla terapia comportamentale, sulla psicoterapia cognitiva e sulle tecniche di rilassamento.

Nei casi refrattari ai trattamenti di cui sopra, o in associazione ad essi, è possibile prendere in considerazione anche il trattamento farmacologico (farmacoprotesi, yohimbina, naltrexone, sildenafil).
 

Il testosterone è l’ormone maschile, prodotto a livello delle cellule del Leydig del testicolo, sotto stimolo di un ormone ipofisario, l’LH.

Il testosterone manifesta i suoi effetti androgenizzanti fin dalla vita fetale, epoca in cui è responsabile del processo di differenziazione sessuale; nella pubertà è responsabile dello sviluppo dei caratteri sessuali secondari. Nell’adulto, come già accennato, è importante nel mantenimento della libido, oltre ad avere altre azioni, quale quella di influenzare la spermatogenesi testicolare.

La terapia con testosterone va riservata esclusivamente ai soggetti con bassi livelli plasmatici di testosterone (pazienti affetti da ipogonadismo, primitivo o secondario).

In Italia esistono solo due tipi di formulazioni farmaceutiche contenenti androgeni: i preparati per os e quelli iniettabili. Non sono in atto disponibili i preparati transdermici.

Preparati per os:

• mesterolone (Proviron cp): è dotato di scarsa attività androgenica sistemica e non trova indicazione nel trattamento del deficit erettile da carenza androgenica;
• testosterone undecanoato (Andriol cp): viene assorbito per via linfatica, evitando il catabolismo epatico. La posologia è di 160-240 mg/die, in 3-4 somministrazioni.

- esteri (enantato, cipionato, propionato) del testosterone (Testovis, Testoviron, Sustanon f.le): sono formulazioni ad azione prolungata (effetto depot). La posologia solitamente consigliata è di 250-300 mg ogni 3-4 settimane, per via intramuscolare. La somministrazione di questi preparati determina un picco ematico di testosterone nei 2-3 giorni immediatamente successivi alla somministrazione, ed un declino progressivo nelle due settimane successive; pertanto i livelli dell’ormone non rimangono costanti durante il trattamento. Allo scopo di evitare o ridurre queste fluttuazioni ormonali, è preferibile la somministrazione di questi preparati a posologia più bassa, ma ad intervallo più ravvicinato, ad esempio 100-200 mg ogni 2 settimane. Tale posologia è comunque indicativa, in quanto va poi aggiustata dal medico in rapporto ai livelli di testosterone plasmatico del singolo paziente, nel corso del trattamento. Come riferimento, bisogna considerare che sotto terapia le concentrazioni plasmatiche di testosterone, poco prima della successiva somministrazione del farmaco, non dovrebbero essere inferiori a 2.5-3.0 ng/ml (i valori normali di testosterone nell’adulto sono compresi fra 3.0-9.0 ng/ml).

Preparati transdermici (in atto non disponibili in Italia):

- testosterone (Andropatch cerotti): l’ormone contenuto nel cerotto viene rilasciato attraverso la pelle. Ogni cerotto rilascia circa 2.5 mg di testosterone nell’arco delle 24 ore. Vanno applicati 1-2 cerotti la sera; devono infatti essere sostituiti ogni 24 ore. I cerotti vanno applicati in una delle seguenti zone corporee: braccia, cosce, schiena, addome, variando di volta in volta la sede di applicazione.

Il vantaggio della somministrazione transdermica, rispetto alla somministrazione dei preparati iniettabili, è quella di ottenere dei livelli circolanti di testosterone più costanti, evitando grosse fluttuazioni; gli svantaggi sono invece legati alla difficoltà relativa di reperire il farmaco (che non è in commercio nel nostro paese), al costo, alla somministrazione quotidiana, alla eventuale comparsa di irritazione cutanea.

Durante il trattamento con testosterone è necessario monitorare la funzione epatica, l’assetto lipidico, l’ematocrito. Inoltre nei soggetti di età > 50 anni è necessario il controllo periodico della prostata (esplorazione rettale, ecografia) e il dosaggio dei markers tumorali del carcinoma prostatico (PSA, PAP).

Un possibile effetto collaterale della terapia con androgeni è la comparsa di ginecomastia (ingrandimento della ghiandola mammaria nel maschio) dovuta ad una eccessiva aromatizzazione (trasformazione) del testosterone in estrogeni.

Nei soggetti con ipogonadismo secondario, in cui è assente o deficitaria la secrezione di gonadotropine da parte dell’ipofisi, è possibile effettuare, in alternativa al trattamento con testosterone, una terapia di stimolo con hCG.

L’hCG ha un effetto simile all’LH, l’ormone ipofisario che stimola la produzione di testosterone da parte del testicolo, e va somministrato (per via intramuscolare) alla posologia di 2000 UI due volte la settimana.

Solitamente tale terapia, in associazione all’FSH purificato, è riservata ai pazienti ipogonadici infertili in cui va indotta la spermatogenesi. Quando il problema da trattare è solo quello relativo alla disfunzione erettile, conviene effettuare il trattamento sostitutivo con testosterone (minore costo, minor numero di somministrazioni, maggiore compliance da parte del paziente).
 

La somministrazione di farmaci vasoattivi per via intracavernosa (FIC) ha rivoluzionato il trattamento del paziente con deficit erettile che, in epoca antecedente alla FIC, era limitato a terapie empiriche od ormonali, spesso abusive.

Il principio della farmacoprotesi si basa sull’impiego di farmaci che determinano vasodilatazione arteriolare e rilasciamento della muscolatura trabecolare, favorendo così l’afflusso di sangue al pene ed inducendo un’erezione farmacologica.

La prima sostanza ad essere impiegata a tale scopo fu la papaverina (Virag, 1982).

Questa sostanza è un inibitore non specifico della fosfodiesterasi, determina quindi un aumento dei livelli di AMPc, cui consegue un rilasciamento della muscolatura trabecolare; sembra inoltre che abbia un effetto venocostrittore, impedendo il deflusso venoso.

L’impiego della papaverina è ormai in disuso, almeno in monoterapia, per via degli effetti collaterali. La somministrazione di papaverina per via intracavernosa può essere causa di priapismo (erezione di durata superiore alle 6 ore) e, a lungo termine, di fibrosi dei corpi cavernosi ed epatotossicità.

Successivamente, altre sostanze sono state proposte, per la farmacoprotesi, ma quelle entrate nell’uso sono state la fentolamina e la prostaglandina E1 (alprostadil).

La fentolamina è un alfabloccante e provoca una inibizione del tono adrenergico, cui consegue rilasciamento della muscolatura trabecolare e arteriosa. Viene solitamente usata in associazione alla papaverina e alla PGE1 nei pazienti non responsivi alla monoterapia. La fentolamina (Regitin f.le, non è in commercio in Italia).
 

L’alprostadil è l’unico farmaco autorizzato dal Ministero della Sanità per il trattamento farmacoprotesico della disfunzione erettile.

L’alprostadil agisce con un duplice meccanismo:
 

• stimola l’adenilciclasi, determinando un aumento dei livelli di AMPc, che come abbiamo visto precedentemente promuove il rilasciamento della muscolatura trabecolare e la vasodilatazione arteriolare; come la papaverina ha anche un effetto venocostrittore;
• blocca inoltre il rilascio di noradrenalina dalle terminazioni adrenergiche.

Indicazioni alla farmacoprotesi:

• impotenza da cause vascolari (nelle forme in cui non c’è una grave compromissione vascolare, la FIC con alprostadil può anche avere un effetto curativo e va considerata come una terapia riabilitativa);
• impotenza da cause neurogene (dove rappresenta spesso l’unica terapia proponibile);
• impotenza psicogena (in associazione alla psicoterapia o quando questa abbia fallito);
• impotenza iatrogena da farmaci (qualora non sia possibile sospendere il farmaco responsabile del deficit erettile).

Il trattamento farmacoprotesico con alprostadil, in pazienti affetti da impotenza organica, risulta efficace in media nell’80% dei casi.

Tecnica di somministrazione

Il paziente che dovrà essere sottoposto al trattamento farmacoprotesico va adeguatamente istruito dallo specialista, andrologo o urologo, sulla tecnica di somministrazione del farmaco.

Qualora il paziente rifiuti l’autosomministrazione del farmaco o qualora ci siano delle motivazioni che la rendano difficoltosa (pazienti obesi o con problemi visivi) lo specialista istruirà la partner del paziente sulla tecnica di somministrazione.

Il farmaco va somministrato sulla superficie laterale, destra o sinistra, del pene; va evitata la somministrazione a livello del glande, della superficie dorsale del pene (dove decorre il fascio vascolo-nervoso) o di quella ventrale (dove decorre l’uretra). E’preferibile alternare di volta in volta la sede di iniezione.

L’iniezione va effettuata inserendo l’ago in maniera decisa, con un’angolazione di 90°, iniettando il farmaco lentamente. Non si devono avvertire resistenze durante l’iniezione; in tal caso sarà necessario retrarre o avanzare l’ago e quindi effettuare la somministrazione. Dopo bisognerà effettuare una leggera compressione sul sito di iniezione per 1-2 minuti.

L’ago da usare per l’iniezione deve essere sottile (26-28G) e lungo meno di 2 cm.

E’ possibile effettuare la somministrazione mediante l’ausilio di autoinettori.

La somministrazione va effettuata circa 10-20 minuti prima del rapporto sessuale.

Posologia

La posologia da somministrare varia da soggetto a soggetto ed è in rapporto alla causa del deficit erettile. I pazienti con impotenza neurogena, ad esempio, rispondono a posologie molto basse di alprostadil (2.5 mg); i pazienti con impotenza psicogena necessitano solitamente di una posologia non superiore ai 5 mg. Di contro i pazienti con disfunzione erettile su base vascolare hanno bisogno di posologie più elevate, intorno ai 10-20 mg.

La posologia da somministrare va decisa dallo specialista, mediante test di farmacoerezione, eseguito in ambulatorio. La dose ottimale deve indurre una erezione valida per il rapporto e di durata non superiore ai 60 minuti. La posologia da impiegare per la prima somministrazione domiciliare deve comunque essere leggermente inferiore a quella usata durante il test ambulatoriale, in quanto a casa con la propria partner il paziente otterrà una risposta erettile senz’altro superiore rispetto a quella ottenuta in ambulatorio in presenza del medico.

Il numero massimo di somministrazioni consigliate è di 3 a settimana, tenendo conto che tra una somministrazione e l’altra devono trascorrere almeno 24 ore.

Effetti indesiderati

L’effetto più comunemente riportato (in media nel 10% dei pazienti) è il dolore nella sede di iniezione.

Raramente si sono avuti casi di ematoma nella sede di somministrazione, determinati da una errata tecnica di somministrazione del farmaco.

Nei pazienti trattati con alprostadil, in confronto alla papaverina, l’incidenza di priapismo riportata è molto bassa (inferiore allo 0.5%), così come quella di fibrosi dei corpi cavernosi (1%).

Effetti sistemici, quali ipotensione, rialzo delle transaminasi, sono rari (< 1%), anche in considerazione della metabolizzazione dell’alprostadil già a livello penieno, oltre che a livello polmonare.

Avvertenze

Il paziente dovrà essere istruito a rivolgersi al medico, o al pronto soccorso, quando la durata dell’erezione supera le 3 ore.

Il trattamento delle erezioni prolungate o del priapismo può essere effettuato mediante l’evacuazione del sangue dal pene tramite aspirazione con apposita siringa, eventualmente associata alla somministrazione intracavernosa di simpaticomimetici o, nei casi più gravi, va risolto chirurgicamente. Il trattamento del priapismo dev’essere tempestivo per evitare danni strutturali irreversibili a carico dei corpi cavernosi.

Il paziente va anche avvertito della necessità di periodici controlli clinici durante il corso della terapia.

Alprostadil in farmacia

Le fiale di alprostadil sono presenti in farmacia con il nome commerciale di Caverject (10 e 20 mg) e Viridal (5, 10 e 20 mg).

Il Viridal presenta delle differenze rispetto al Caverject, in quanto nel Viridal il farmaco (l’alprostadil) è complessato con la a-ciclodestrina che lo rende più stabile; inoltre il solvente del Viridal, a differenza di quello del Caverject, non contiene alcool. L’alcool è infatti uno dei possibili fattori che causano il dolore avvertito dai pazienti al momento della iniezione.

L’alprostadil è in commercio (ma non in Italia) in una formulazione che va somministrata per via endouretrale: MUSE (Medicated Urethral System for Erection). Si tratta di microsupposte che tramite un apposito applicatore, che va introdotto per 3-4 cm all’interno dell’uretra, rilascia il farmaco.

Il farmaco viene in questo caso assorbito attraverso l’epitelio uretrale e passa nel corpo spongioso; le comunicazioni vascolari esistenti fra corpo spongioso e corpi cavernosi permettono il passaggio dell’alprostadil a livello cavernoso, dove può esercitare il suo effetto.

Le posologie di alprostadil impiegate attraverso la somministrazione endouretrale sono però molto più elevate – da 50 a 100 volte – di quelle impiegate con la somministrazione intracavernosa. La dose media per ottenere una risposta erettile con il MUSE è infatti di 500-1000 mg.

Gli studi eseguiti riportano una minore efficacia del trattamento del deficit erettile con il MUSE rispetto alla FIC con alprostadil. Un ulteriore svantaggio è rappresentato dall’elevato costo del farmaco.
 

Il sildenafil è un nuovo farmaco in grado di indurre l’erezione attraverso un rilasciamento della muscolatura
trabecolare peniena. Il farmaco agisce inibendo la fosfodiesterasi tipo 5 (PDE5), un enzima presente a livello
del tessuto cavernoso, responsabile della degradazione del GMPc. Quando in seguito alla stimolazione
sessuale si ha il rilascio di ossido nitrico (vedi la sezione "Il pene e l’erezione") il blocco della PDE5, indotto
dal farmaco, provoca un aumento delle concentrazioni locali di GMPc, che a sua volta promuove il
rilasciamento della muscolatura trabecolare e quindi l’afflusso di sangue al pene. L’effetto del farmaco, cioè
l’erezione, si manifesta pertanto solo se c’è una stimolazione sessuale; infatti se non avviene il rilascio di
ossido nitrico e la sintesi di GMPc (conseguenti allo stimolo sessuale) l’effetto del farmaco sulla PDE5 risulta
inefficace.

Indicazioni e controindicazioni all’uso del sildenafil

Dagli studi clinici eseguiti si è appurato che il farmaco è molto efficace, come del resto prevedibile, nelle
forme di impotenza psicogena (risposta positiva nell’84% dei soggetti trattati). Il sildenafil risulta efficace
anche nelle forme organiche di impotenza: una risposta favorevole al farmaco si è avuta nel 57% dei pazienti
affetti da diabete mellito (in cui l’eziologia dell’impotenza è di solito mista: vascolare, neurogena, psicogena),
nel 43% dei pazienti sottoposti a prostatectomia radicale, nell’87% dei soggetti con trauma del midollo spinale.

Il farmaco è controindicato nei pazienti cardiopatici in trattamento con nitroderivati, in quanto potenzia
l’effetto ipotensivo di tali farmaci e può essere causa di collasso. Inoltre è controindicato nei pazienti affetti
da Induratio Penis Plastica o in quei pazienti affetti da patologie (anemia falciforme, leucemia, mieloma) che
possono predisporre al priapismo. Un’altra controindicazione è la retinite pigmentosa, per la possibile influenza
del farmaco sulla PDE5 retinica.

Posologia

Il farmaco è attualmente reperibile con il nome commerciale di Viagra; tale nome deriva dal mix delle
parole vigor (forza) e niagara (come le omonime cascate, meta preferita dalle coppie americane per la luna
di miele). Il Viagra è disponibile in compresse da 25, 50 e 100 mg. Il trattamento va iniziato con la posologia più bassa (25 mg), che va progressivamente aumentata (fino ad un massimo di 100 mg) in caso di una risposta erettile insufficiente. La maggior parte dei pazienti risponde bene alla posologia di 50 mg. Il farmaco può essere somministrato solo una volta al dì (quindi anche quotidianamente) e va assunto circa un’ora prima dell’inizio dell’attività sessuale. L’effetto del farmaco comincia però a manifestarsi già dopo 30 minuti dalla somministrazione e perdura fino a 4 ore dopo.

Effetti indesiderati

Gli effetti collaterali più frequentemente riportati sono: cefalea (18%) e rossore cutaneo (10%); una alterata
percezione dei colori (visione blu), transitoria e reversibile, è stata riscontrata solo nel 3% dei pazienti trattati.
Non è riportata la comparsa di priapismo.