Impotenza (deficit o disfunzione erettile) è definita quella condizione per cui non è possibile ottenere e/o mantenere una erezione sufficiente per il rapporto sessuale. E' una patologia molto più frequente di quanto si possa ritenere e solo negli ultimi anni il fenomeno ha assunto delle proporzioni più ampie anche grazie alla maggiore informazione in materie uro-andrologiche che i medici di famiglia, gli specialisti urologi, andrologi e endocrinologi e non ultimi i mezzi di comunicazione hanno operato sulla popolazione. Recenti studi epidemiologici hanno riportato una incidenza del 10% ( 1 uomo su 10 ha problemi di erezione) nella popolazione maschile nei paesi occidentali che sale al 30% nei maschi oltre i 60 anni.

CAUSE

Genericamente l'impotenza viene suddivisa in impotenza organica e impotenza psicogena. La prima trova le sue cause in varie patologie d'organo o apparato; la seconda genera da meccanismi psicologici disfunzionali che conducono ad ansia legata alla prestazione sessuale e a vere e proprie condizioni di evitamento dei rapporti e delle situazioni che ad essi possono condurre. Comunque difficilmente vi sono forme di deficit erettile che possono essere classificate in base a questa grossolana suddivisione. Infatti tutte le impotenze organiche vengono aggravatae dallo stato d'ansia e di depressione che da esse genera e di contro tutte le forme psicogene subiscono influenze marcate da alterazioni neuroendocrine e metaboliche che l'ansia e la depressione determinano.

1 Malattie vascolari

L'erezione è un articolato processo neuro-vascolare in cui uno stimolo nervoso viene tradotto, da varie sostanze che si comportano da mediatori, in vasodilatazione delle arterie più periferiche del pene col risultato di determinare un marcato aumento del flusso e della pressione del sangue all'interno dei corpi cavernosi. Questi aumentano di volume fino a bloccare il deflusso di sangue attraverso le vene che vengono compresse contro la guaina di rivestimento dei corpi cavernosi stessi (tunica albuginea). Pertanto sono tre i momenti peculiari dell'erezione: stimolo nervoso, dilatazione arteriosa, compressione e chiusura delle vene con blocco del deflusso di sangue. Alla luce di ciò il fenomeno erettivo può essere suddiviso in sei fasi: 1)flaccidità: minimi flussi arteriosi e venosi al solo scopo nutritivo per i tessuti penieni; 2) fase di riempimento: aumenta il flusso arterioso e il volume del pene ma non aumenta la pressione sanguigna all'interno dei corpi cavernosi; 3)fase di tumescenza: comincia a aumentare la pressione endocavernosa e il flusso arterioso diminuisce, 4)fase di erezione: la pressione arriva fino al 90% della pressione arteriosa massima, il flusso arterioso si riduce ulteriormente pu rimanendo superiore a quello dello stato di flaccidità; 5) fase della rigidità: la pressione sale oltre quella sistemica che blocca l'afflusso arterioso e comprime le vene periferiche contro la tunica albuginea impedendo il deflusso venoso del sangue; 6) fase di detumescenza : ritorno allo stato di flaccidità dopo l'orgasmo o al cessare degli stimoli erotici. Le malattie vascolari sono le più frequenti cause di deficit erettile. Il meccanismo patogenetico può essere schematizzato nel seguente modo: riduzione del flusso arterioso per malattie delle arterie o incompetenza venosa che non si chiudono nella fase di rigidità continuando a allontanare sangue dal pene col risultato di erezioni parziali e brevi. La riduzione del flusso arterioso può dipendere da:arteriosclerosi, arteriti, lesioni traumatiche o post-chirurgiche che sovvertono l'anatomia arteriosa del pene o dei vasi che riforniscono questo (biforcazione iliaca, ar.iliache, ar.pudende, ar.cavernose). In questi casi è fondamentale l'esecuzione dei cosiddetti "test dinamici" per "fotografare" con esattezza il circolo arterioso del pene. L'incompetenza venosa determina invece la mancata chiusura del circolo venoso profondo del pene senza il raggiungimento della necessaria rigidità. In realtà non sempre questo fenomeno trova la causa in anomalie quantitative o qualitative delle vene peniene ma spesso è dovuto a incompleto rilassamento delle arterie che non permettono il raggiungimento di quella pressione arteriosa necessaria a provocare compressione e chiusura venosa. Esistono casi quindi in cui la "fuga venosa" in realtà altro non è che l'espressione di una continua vasocostrizione arteriosa che gli impulsi nervosi dell'erezione non sono sufficienti a risolvere. Per questi motivi oggi si tende a parlare, più opportunamente, di sindromi veno-occlusive in tutti quei casi di d.e. vascologenico che trovano nella mancata chiusura del circolo venoso il loro momento causale ultimo (sia per malattie arteriose, sia per fughe venose vere, sia per vasocostrizione arteriosa con fuga venosa funzionale). Le moderne tecniche diagnostiche dinamiche permettono accurate indagini del circolo penieno: RigiscanPlus in tempo reale dopo farmacoinfusione o stimolazione visiva; ecocolordoppler, arteriografia selettiva, angiografia digitale, cavernosometria, cavernosografia). Tra questi è bene eseguire per primo il test con RigiscanPlus, prima notturno e poi in tempo reale, poichè una risposta positiva a questi esami indica con altissima sensibilità e specificità che il distretto vascolare del pene è integro. La scarsissima invasività e la facilità di esecuzione amplificano questa indicazione. In caso di risposte negative sarà lo specialista a valutare quali altri esami, e soprattutto con che ordine, eseguire. E' buona regola infatti nei d.e. procedere passo dopo passo seguendo un protocollo diagnostico frutto dell'esperienza del medico e delle linee guida delle società scientifiche internazionali. Affrontare tali problematiche con la prescrizione contemporanea di tutti gli esami a nostra disposizione il più delle volte non ci fa giungere a diagnosi più precoci ma spaventa e scoraggia il paziente che abbandona l'iter diagnostico con l'unico risultato di mantenere un deficit erettile in più senza diagnosi.

2 Diabete

Il deficit erettile è presente in 35-50 pazienti diabetici su 100 e in 80 su 100 di quelli che sono anche ipertesi. Si tratta di una impotenza multifattoriale, dovuta a più cause, che si manifesta in differenti modi nei diversi pazienti e nelle diverse fasi della malattia. Inizialmente si tratta di deficit erettile transitorio o temporaneo dovuto principalmente a problemi psicologici (il dover accettare la malattia, le cure, le paure per il futuro) che determinano calo dell'autostima ( il paziente per ovvi motivi si sente menomato e ha scarsa fiducia nel futuro), si chiude, è depresso e si distacca dalle attività della vita personale e di relazione. Questa fase coincide solitamente con il periodo di difficile controllo metabolico a cui conseguono stati di grave iperglicemia. Il buon controllo terapeutico della glicemia, la stabilizzazione e l'accettazione della malattia consentono in questa fase il ripristino della attività sessuale spontanea ed è quindi fondamentale la tempestività nella diagnosi di malattia diabetica, il supporto psicologico e il controllo terapeutico del metabolismo glicidico. In una fase più avanzata della malattia diabetica il deficit erettile diviene persistente a causa della neuro-angiopatia diabetica che determnina un graduale e irreversibile compromissione vascolare e neurologica (ridotta elasticità dei vasi specialmente quelli dei microcircoli periferici e compromissione nervosa) con alterate risposte ai test di trasmissione e percezione nervosa centrale e periferica e agli esami dinamici per lo studio dei distretti vascolari.

3 Malattie neurologiche

L'erezione è un articolato processo neuro-vascolare in cui uno stimolo nervoso viene tradotto, da varie sostanze che si comportano da mediatori, in vasodilatazione delle arterie più periferiche del pene col risultato di determinare un marcato aumento del flusso e della pressione del sangue all'interno dei corpi cavernosi. Questi aumentano di volume fino a bloccare il deflusso di sangue attraverso le vene che vengono compresse contro la guaina di rivestimento dei corpi cavernosi stessi (tunica albuginea). Pertanto sono tre i momenti peculiari dell'erezione: stimolo nervoso, dilatazione arteriosa, compressione e chiusura delle vene con blocco del deflusso di sangue. Gli stimoli nervosi destinati al pene originano da due distinti centri del midollo spinale: il primo a livello dei segmenti T12-L1 e il secondo a livello S2-S4. Entrambi fanno parte del sistema nervoso autonomo (simpatico e parasimpatico). Il centro simpatico T12-L1 trasmette ai genitali stimoli provenienti da specifiche aree della corteccia cerebrale che vengono attivate da stimoli visivi, gustativi, olfattivi, uditivi o di fantasia e immaginazione ed è pertanto il centro che regola l'erezione psicogena (es:immagini o pensieri a contenuto erotizzante determinano questo tipo di erezione). Il centro parasimpatico S2-S4 invece trasmette stimoli che ha ricevuto direttamente dai recettori tattili situati sui genitali esterni e regola l'erezione riflessa (così definita perchè avviene con lo stesso meccanismo dei riflessi provocati a livello rotuleo e altri, infatti la manipolazione dei genitali invia un messaggio nervoso a questo centro che immediatamente risponde con un altro impulso nervoso che provoca erezione). Entrambi queste risposte, nel soggetto sano, si integrano e si amplificano a vicenda. Appare quindi evidente che laddove esista una condizione di norma a livello vascolare ma intervengano malattie che alterano la conduzione nervosa a o da questi centri non si potrà ottenere una erezione normale. E' altresì evidente che se il danno riguarda esclusivamente una delle due vie nervose preposte alla regolazione neurologica dell'erezione si potranno ottenere erezioni più o meno parziali grazie esclusivamente all'altra via di stimolazione (solo erezioni psicogene o solo erezioni riflesse). Le malattie neurologiche determinano impotenza in una percentuale di casi variabile tra il 10 e il 20% a seconda degli autori. Le più frequenti, tra queste affezioni, sono: 1) tumori cerebrali particolarmente quelli a carico del lobo frontale e temporale. 2) lesioni del midollo spinale causano defici erettili diversi a seconda della localizzazione e della completezza della lesione. Lesioni incomplete sono ancora compatibili con erezioni normali ma va valutato attentamente il grado di compromissione midollare e la sede. Le lesioni complete determinano impotenza neurogena. Questa sarà caratterizzata da impossibilità ad avere erezioni di tipo psicogeno se la lesione interessa il midollo spinale al di sopra del centro sacrale e sarà quindi conservata l'erezione riflessa che, però, mancando l'amplificazione degli stimoli psicologici spesso è insufficiente per un rapporto sessuale. Oppure si avranno solo erezioni psicogene se la lesione midollare interessa il centro sacrale. Le lesioni che coinvolgono entrambi i centri non permettono erezioni. 3) neuropatie periferiche con lo stesso meccanismo a seconda delle vie nervose periferiche compromesse, tra queste ricordiamo la sclerosi multipla,la neuropatia diabetica, la neuropatia alcolica e quelle forme dovute a tossici quali il piombo o il mercurio. 4) esiti di chirurgia radicale pelvica (cistectomie radicali, prostatectomie radicali,ecc) per la sezione dei nervi (nervi erigentes che passano a ridosso di vescica e prostata) che regolano l'erezione che è necessaria per la radicalità chirurgica richiesta in questi casi. Va ricordato che tutte queste forme di impotenza, conservando una componente vascolare integra, possono essere trattate con successo con la farmacoprotesi con prostaglandina E1.

4 Cause iatrogene

Il deficit erettile, come del resto la quasi totalità delle malattie, può manifestarsi come esito di interventi chirurgici o come effetto collaterale o indesiderato di farmaci assunti per la terapia di altre forme morbose. Col termine di iatrogeno quindi intendiamo quelle forme di malattia (nel nostro caso l'impotenza) derivante da trattamenti medici chirurgici o farmacologici effettuati per la cura di altre malattie che con essa non hanno relazione. Pertanto tra queste distinguamo quelle post-chirurgia e quelle da farmaci.
CAUSE POST-CHIRURGICHE DI DEFICIT ERETTILE: la chirurgia pelvica radicale, indispensabile per la cura di alcune forme di tumore maligno, determina frequentemente deficit erettile per sezione dei vasi e dei nervi destinati al pene. Cistectomia radicale, prostatovescicolectomia radicale e cistoprostatectomia radicale sono interventi chirurgici altamente demolitivi per il fascio neurovascolare destinato al pene ma sono anche interventi salvavita poichè costituiscono il principale e eficace mezzo per la eradicazione completa di alcuni tumori maligni della vescica e della prostata altrimenti destinati alla progressione metastatica. In corso di questi interventi vengono sezionati i fasci neurovascolari che decorrono ai lati della porzione inferiore della vescica e ai lati della ghiandola prostatica. Questa procedura in molti casi è necessaria per ottenere quella radicalità terapeutica indispensabile per poter guarire completamente il paziente portatore di tali patologie. Agli inizi degli anni '80 Walsh propose la conservazione di uno o entrambi i fasci neurovascolari in quelle forme di carcinoma prostatico che lo consentivano (estensione limitata all'interno della ghiandola prostatica senza sconfinamento dalla capsula ghiandolare) con ottimi risultati sia in termini di radicalità chirurgica che di conservazione della potenza sessuale. Il meccanismo patogenetico è ovvio: la sezione dei nervi e dei vasi destinati al pene altera profondamente e irreversibilmente il meccanismo erettile. Fortunatamente gran parte di questi pazienti risponde egregiamente alla terapia farmacoprotesica con PGE1 che va iniziata dopo 3-6 mesi dall'intervento. Vari gruppi Italiani hanno dimostrato questo all'ultimo Congresso della Società Italiana di Andrologia (ottobre '96) con percentuali di risposte positive tra il 50 e il 90%.
CAUSE FARMACOLOGICHE: 1) antiipertensivi: quasi tutti i più comuni farmaci per l'ipertensione arteriosa determinano un calo delle prestazioni sessuali (tra il 10 e il 40% dei casi). Soltanto due famiglie di questi farmaci non annoverano tra gli effetti collaterali l'impotenza. Queste sono gli ACE-inibitori e gli alfa-litici. Tutti i centri di terapia dell'ipertensione modulano le prescrizioni tenendo conto di questi effetti indesiderati ed è consigliato intraprendere questo tipo di terapie sotto stretta sorveglianza medica specialistica per ovviare a questo sgradevole effetto collaterale. 2) Tutti i farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale, neurolettici, antidepressivi,ansiolitici, possono provocare deficit erettile per azione sedativa, anticolinergica, antidopaminergica e antagonista alfa. Va ricordato però che nei casi di malattie psichiatriche importanti è sempre difficile stabilire se il d.e. è causato dai farmaci o è un epifenomeno della malattia di base. 3) Droghe: l'assunzione cronica di tutte le droghe determina d.e. per gli effetti sul sistema nervoso centrale. Va quindi sfatato l'uso di droga per migliorare la prestazione sessuale perchè se è vero che l'assunzione singola di droga, grazie a effetti di disinibizione, può migliorare la prestazione, è altrettanto vero che prestissimo subentrano gli effetti negativi per uso cronico o eccessivo. 4) Alcuni farmaci per la terapia dell'ulcera gastrica (cimetidina, in misura minore ranitidina) provocano d.e. per il loro potere antiandrogeno e iperprolattinemizzante. Di contro la famotidina non provoca tali effetti.

5 Cause ormonali

Il testosterone ( T ) è il più importante e più potente ormone androgeno del maschio. E' prodotto quasi totalmente da specifiche cellule dei testicoli (cellule di Leydig) e solo una piccola quota è secreta dalle ghiandole surrenali. Conosciamo bene gli effetti anabolizzanti e virilizzanti del testosterone mentre ancora non è completamente chiarito il suo preciso rapporto con il comportamento sessuale. Sappiamo però che nel processo -desiderio, eccitazione ed erezione, orgasmo- tipico della risposta sessuale umana è più sensibile alla riduzione di testosterone il desiderio di quanto non lo sia l'erezione. Il calo di desiderio, l'impotenza e l'infertilità accompagnano sempre quelle patologie che determinano come effetto principale o come effetto correlato ad esse tassi ematici di testosterone inferiori alla norma. I testicoli (gonadi maschili) rappresentano gli organi di produzione del T ma sono regolati direttamente da altre strutture dell'organismo umano. L'insieme degli organi preposti al controllo e alla regolazione della produzione di T costituiscono quello che in medicina viene definito asse ipotalamo-ipofisi-gonadi. E' a livello ipofisario infatti che vengono prodotte le gonadotropine sotto l'influenza diretta di sostanze ipotalamiche. Le gonadotropine (FSH, LH) regolano la produzione del T testicolare con un meccanismo di controllo retrogrado (meno T c'è nel sangue, più FSH e LH l'ipofisi produce e viceversa). Dopo queste semplici premesse diviene chiaro che qualsiasi affezione venga ad alterare il funzionamento di una o più stazioni di questo asse, il risultato che avremo sarà comunque un basso livello di testosterone nel sangue con le conseguenze poc'anzi citate. Definiamo ipogonadismo ipogonadotropo quella condizione in cui il basso livello di T circolante è determinato da malattie o sindromi ipotalamo-ipofisarie; definiamo invece ipogonadismo ipergonadotropo quella condizione in cui il deficit di T è determinato da incompetenza dei testicoli a produrre l'ormone per cui l'ipofisi tenta di compensare tale situazione aumentando la produzione di FSH e LH (ipergonadotropo=elevati tassi di gonadotropine). IPOGONADISMI/IPOGONADOTROPI:CONGENITI (alcune relativamente rare sindromi che si manifestano sin dall'infanzia per altri sintomi associati e che esitano in mancato o incompleto sviluppo sessuale e frequentemente ritardo mentale e scarso sviluppo somatico); ACQUISITI ( traumi, processi infiltrativi neoplastici intraipofisari o intracranici, eccessi ormonali da processi patologici con iperproduzione di ormoni sessuali o da scorretta assunzione di farmaci a contenuto ormonale, disfunzioni tiroidee). IPOGONADISMI/IPERGONADOTROPI: In questa condizione l'unico rimedio possibile è la terapia sostitutiva con androgeni. CONGENITI: Rare malattie genetiche caratterizzate dalla presenza di alterazioni qualitative o quantitative dei cromosomi sessuali con complesse e articolate alterazioni dello sviluppo fisico, mentale e sessuale. ACQUISITI: Dovuti a 1)traumi testicolari; 2)torsione del funicolo spermatico con necrosi testicolare; 3)asportazione chirurgica dei testicoli; 4)infezioni dei testicoli con danno irreversibile delle cellule che producono testosterone (es:orchite in corso di parotite epidemica) e conseguente ipotrofia testicolare grave; 5)farmaci (antineoplastici dannosissimi per le cellule che danno vita agli spermatozoi e altrettanto dannosi sulle cellule di Leydig; alcuni farmaci usati nella terapia degli aldosteronismi, del carcinoma prostatico, delle micosi e dell'ulcera gastrica); 6)droghe come alcool,marijuana,cocaina,eroina che abbattono i livelli di T senza compenso da parte dell'ipofisi; 7)uremia in corso di insufficienza renale cronica; 8)cirrosi epatica; 9)alcune forme di anemia. E' evidente quindi che l'approccio specialistico all'impotenza non può prescindere da un accurata valutazione dell'assetto ormonale del paziente. Infine va ricordato che alterati valori di un altro ormone ipofisario, la prolattina, sono causa di disturbi sessuali quali calo del desiderio e impotenza. Infatti la iperprolattinemia (elevati valori di prolattina circolante) sia essa organica (es: adenomi ipofisari) o funzionale (es:stress cronico), determina perdita della libido, impotenza e alterazioni nella produzione degli spermatozoi.

6 Induratio Penis Plastica (vedi capitolo relativo)

7 Cause psicologiche

Alla fine del 1992, in un articolo pubblicato in Arch.Sex.Behav. (rivista scientifica sul comportamento sessuale umano) il gruppo di Driedrich G.K. definì l'impotenza come "la ricorrente e persistente inibizione dell'eccitazione sessuale durante l'attività sessuale con difficoltà parziale o totale a mantenere l'erezione" fino al completamento del rapporto sessuale. Questa definizione pone bene l'accento sul ruolo fondamentale e principale dei fattori psicologici e funzionali nel condizionare la risposta sessuale umana. Questi fattori possono essere primitivamente responsabili del deficit erettile (senza che vi siano cause organiche evidenziabili con gli attuali strumenti di diagnosi) o possono esserlo secondariamente e cioè svilupparsi conseguentemente ad un deficit erettile organico amplificandolo e mantenendolo. Questo concetto annulla di fatto la ormai vecchia suddivisione dei deficit erettili in psicogeni e organici. Infatti ogni forma organica trova in fattori centrali psicologici o funzionali elementi di concausa che si vanno a sommare alla malattia di base rinforzando il disturbo; di contro ogni forma psicogena che trova in forme d'ansia, di depressione o di stress cronico il momento causale principale porta con sè squilibri biochimici e microstrutturali. Questi (elementi funzionali) interferendo con le vie neuroendocrine e neurotrasmettitoriali costituiscono la componente "organica" di quelli che finora erano disturbi puramente psicologici. Pertanto il moderno approccio al deficit erettile non può che essere multidisciplinare e integrato e sempre più medici specialisti (uro-andrologi o endocrinologi) integrano la loro formazione professionale con la preparazione sessuologica e psicoterapeutica. Alcuni disturbi psicologici sono più frequentemente causa di deficit erettile. Tra questi : 1)ANSIA: che si manifesta come ansia da prestazione sessuale e indica la incapacità dell'uomo di godere delle proprie sensazioni di eccitazione sessuale per essersi trasformato in osservatore e giudice delle sue prestazioni sessuali. Ciò comporta una estrema focalizzazione dei pensieri sul vissuto e la incapacità a vivere la propria sessualità come momento di piacere subendone le componenti ansiogene. Di qui la paura di non riuscire a controllare questi eventi, la perdita di autostima legata alla sofferenza e ai fallimenti, la tempesta neuroormonale con ipertono adrenergico che accentua la risposta vasocostrittrice laddove l'erezione necessita di una piena vasodilatazione arteriosa dei vasi del pene, l'aggressività reattiva, il senso di colpa e di inadeguatezza nei confronti della partner con conseguente paura di abbandono che costituiscono il circolo vizioso intrapsichico che si autoalimenta aggravandosi. Sono pazienti che tipicamente accusano una "fuga venosa funzionale" per iperattività neurovegetativa. Ben presto si istaura una vera e propria sindrome da evitamento in cui il paziente cerca varie soluzioni per allontanare da se o per procastinare l'attività sessuale che vive esclusivamente come fonte di sofferenza. 2) DEPRESSIONE: alla base delle depressioni vi sono alterazioni biochimiche ben note ormai. Queste stesse modificazioni riducono il desiderio sessuale, alterano i ritmi sonno-veglia e modificano sostanzialmente i comportamenti individuali e le attività di relazione compreso il sesso. 3) STRESS CRONICO: terza causa di deficit rettile psicogeno. Innesca una iperattivazione del sistema nervoso autonomo con depessione dell'attività sessuale. Bassi livelli di LH e testosterone sono patognomonici di stress cronico in assenza di malattie ormonali che possono altrimenti giustificarli. E' facile immaginare come queste cause possano tra loro integrarsi e essere conseguenza una dell'altra in un grave circuito di automantenimento che deve essere interrotto al più presto con cicli di psicoterapia integrata con terapie mediche ad hoc.

DIAGNOSI

Molti sono i protocolli diagnostici utilizzati dagli specialisti per la diagnosi dei deficit erettili eppure va ricordato e ribadito che il corretto approccio diagnostico al paziente che riferisce disturbi dell'erezione deve prevedere una serie di accertamenti imprescindibili da una corretta diagnosi.

ANAMNESI ed ESAME OBIETTIVO

La visita medica costituisce per i disturbi dell'erezione, come per ogni altra patologia, il momento principe per la formulazione dell'ipotesi diagnostica che gli esami clinici e strumentali andranno a confermare. La raccolta dei dati della storia clinica del paziente dovrà indagare la storia clinica dei genitori e dei fratelli; le abitudini generali del paziente,fumo,alcool,droghe,alvo e diuresi,allergie, ecc. e la regolarità dello sviluppo psicofisico; le malattie soffertenel passato remoto e prossimo con particolare attenzione alle problematiche uro-andrologiche. Inoltre il medico specialista porrà delle domande specifiche finalizzate all'inquadramento del problema il più chiaro possibile circa le modalità di insorgenza e manifestazione, le abitudini sessuali. In questa prima fase della visita è necessaria una grande collaborazione da parte del paziente e una specifica professionalità del medico affinchè non fallisca sul nascere quel rapporto biunivoco di fiducia, rispetto e stima reciproci necessario per risolvere una tale delicata problematica.
L'esame obiettivo servirà a valutare i genitali esterni,testicoli e pene; la distribuzione e la rappresentazione dei caratteri sessuali secondari; per mezzo dell'esplorazione rettale si valuterà la morfologia e lo stato della ghiandola prostatica, il riflesso bulbocavernoso e la eventuale inversione del comando (il primo pinzettando il glande a cui, in condizioni normali, consegue una contrazione riflessa dello sfintere anale; per la seconda si valuta la effettiva contrazione dello sfintere anale invitando il paziente a contrarre volontariamente tale muscolo e apprezzando con la mano libera la eventuale contrazione associata dei muscoli addominali, entrambi sono test non invasivi per la valutazione della trasmissione neuromuscolare degli organi genitali).

ANALISI CLINICHE

Un semplice prelievo di sangue costituisce il primo passo diagnostico clinico o strumentale che va sempre eseguito in caso di deficit erettile. Andranno valutati:
- Glicemia: il diabete è tra le più frequenti cause di deficit erettile;
- Assetto lipidico: per valutare condizioni favorenti i disturbi di circolo dovuti a colesterolo o trigliceridi;
- Ormoni sessuali (FSH, LH, Prolattina, Testosterone);
- Ormoni tiroidei (FSH, T3, T4).
Da questi semplici dati si trarranno informazioni necessarie a impostare il protocollo diagnostico più indicato a quel singolo paziente.

ERETTOMETRIA PENIENA NOTTURNA

Negli ultimi cinquanta anni lo studio e la misurazione, con sistemi e tecniche diverse, della tumescenza peniena notturna (NPT) si sono intensificati in considerazione del fatto che da sempre l’osservazione di tali eventi, e la loro validità per la diagnosi delle disfunzioni erettili, è stata ritenuta fondamentale per l’inquadramento eziologico, la valutazione fisiopatologica e l’appropriato trattamento terapeutico delle disfunzioni erettili (d.e.).Tuttavia va sottolineato che il corretto approccio al paziente che riferisce un d.e. non può e non deve prevedere l’esecuzione di un solo test per quanto affidabile esso sia in termini di specificità e sensibilità.La evidente importanza delle NPT ha fatto si che la loro misurazione sia stata da sempre un esame chiave nella valutazione della d.e. e che venisse, e venga tuttoggi, dalla grande maggioranza degli operatori utilizzata inserita in protocolli diagnostici integrati.Le NPT furono descritte per la prima volta nei bambini da Halvenson nel 1940.Nel 1944 Ohlmeyer e coll. descrissero lo stesso fenomeno negli adulti.Nel 1953 Aserinsky e Kleitman descrivono i movimenti rapidi degli occhi durante il sonno (fase REM).Fischer nel 1965 riporta la registrazione di 3-5 erezioni per notte che costituiscono mediamente il 40% del tempo di sonno. Karacan negli anni settanta ipotizza l’utilizzazione di questo parametro per la discriminazione del d.e. psicogeno e organico. Egli osservò la riduzione di sonno-REM in funzione dell’età, la riduzione del tempo totale di tumescenza per notte nei gruppi di età superiore ai 50 anni, la comparsa di più frequenti tumescenze parziali con l’aumentare dell’età e il decremento del tempo medio per ciascun evento in relazione all’età (circa 38 minuti nel gruppo di età compresa tra 20 e 29 anni contro i 28 minuti circa a 61-69 anni). A conclusioni sovrapponibili sono giunti recentemente Levine e coll. (‘95) in uno studio condotto con Rigiscan su un gruppo di soggetti senza d.e. di età compresa tra i 31 e gli 81 anni.La registrazione delle NPT avveniva allora mediante uno o più anelli contenenti mercurio collegati ad un registratore a carta continua sul quale venivano tracciate le variazioni di circonferenza degli anelli dovute alla tumescenza peniena. Si potevano dunque osservare il numero di episodi per notte, la loro durata e le variazioni di circonferenza del pene espresse in millimetri durante gli eventi erettili. La complessità dello strumento, la necessità di ricovero del paziente, l’esecuzione nelle cosidette "camere o laboratori del sonno" rendevano il test adottato in quegli anni di difficile esecuzione e fortemente limitato dal fatto che la registrazione così ottenuta mostrava soltanto le variazioni di circonferenza del pene senza fornire alcun dato sulla rigidità.Per ovviare a questi limiti - difficoltà di esecuzione e assenza di dati sulla rigidità - furono proposte varie metodiche: lo stamp-test di Barry nel 1980 seguito dopo poco dallo Snap-Gauge della Dacomed Co, l’ereziometro di Jonas del 1982, il Tumistore, tutti sistemi di facile impiego e di buona affidabilità che non consentivano però di avere notizie circa il numero e la durata degli eventi.Attualmente viene utilizzato l'Inform, un piccolo anello di stoffa con chiusura in Velcro© dotato di tre fili di plastica di colori differenti e differenti resistenze alla trazione; posto intorno al pene flaccido prima di andare a dormire questo semplice strumento si adatterà alla circonferenza del pene durante le erezioni notturne che, a seconda del loro grado di rigidità, spezzeranno uno, due o tutti e tre i fili colorati dando informazioni sufficientemente attendibili per una prima valutazione nel deficit erettile. Anche questo comunque non fornisce indicazioni circa il numero e la durata delle erezioni notturne.Era necessario dunque trovare un sistema che fosse da un lato semplice e pratico e dall’altro fornisse informazioni precise sulla tumescenza e sulla rigidità del pene in corso di NPT.Nasce pertanto il Rigiscan device system (distribuito da VIPmedical) piccolo strumento domiciliare fondamentale per la diagnosi differenziale dei deficit erettili.

RIGISCAN PLUS

A metà degli anni ottanta Bradley e Timm descrivono l’uso del RIGISCAN monitoring device come strumento per la registrazione continua della tumescenza e della rigidita peniena notturna (NPTR).Il Rigiscan è composto di due parti: una unità di registrazione portatile e un personal computer con relativo software che consente l’elaborazione dei dati. All’unità portatile sono collegati due piccoli cavi che terminano con due anelli di registrazione che sono posizionati, all'inizio della seduta, intorno al pene a livello della base (anello BASE) e a livello del solco coronale a pene scoperto (anello TIP). Questi anelli possono adattarsi ad una circonferenza peniena variabile tra i 5 e i 15 cm.Al paziente viene insegnato come posizionare i due loops intorno al pene per poter effettuare il test al proprio domicilio.Gli anelli contengono al loro interno un cavo metallico che si tende lentamente riavvolgendosi intorno ai due motorini che controllano ciascun loop e di conseguenza riducendo la circonferenza di essi in modo da adattarsi alle dimensioni del pene.Da quel momento i loops si tendono ogni 15 secondi per misurare le variazioni di circonferenza del pene, per poi riallentarsi onde non impedirne l’eventuale attività erettile. Questo si ripete ogni 15 secondi finchè la variazione di circonferenza alla base non supera i 10 millimetri, quando ciò avviene lo strumento comincia a registrare le variazioni di rigidità ad intervalli di 30 secondi. Fintanto che la variazione di circonferenza non supera 1 cm la rigidità viene misurata ogni 3 minuti e torna ad essere misurata ogni tre minuti quando la variazione di cinconferenza riscende sotto i 10 mm.I due loops si stringono con una forza costante pari a 10 once (2,8 N) ciò fa si che, a parità di forza, lo spostamento del cavo all’interno sarà inversamente proporzionale alla consistenza del tessuto penieno a quel dato momento, cioè alla sua rigidità. Il valore della rigidità è espresso in percentuale ed è determinato dalla risposta alla compressione radiale e ciò significa che viene misurata la pressione radiale. Rigidità del 100%, ottenuta con anelli posizionati intorno ad un cilindro solido, rappresenta assenza di spostamento lineare del cavo alla forza data e ogni accorciamento del cavo di 0,5 mm riduce tale valore del 2,3%.L’unità portatile è in grado di registrare fino a tre sessioni di lavoro ciascuna per un massimo di 10 ore.Il software del PC permette di scaricare i dati registrati fornendo i tracciati relativi e il report complessivo. I dati rigidometrici e di tumescenza appaiono distindi per i due anelli di registrazione ed è possibile l’analisi amplificata di singoli eventi sia sul monitor del computer che sul supporto cartaceo.La recente versione del sistema (RigiscanPlus) è fornita di un completo software per la analisi statistica dei tracciati e consente di osservare contemporaneamente il numero di eventi registrati, la loro durata complessivamente e singolarmente, la tumescenza e la rigidità media registrata in ciascuna notte e in ciascun evento, il tempo parziale della rigidità suddivisa in cinque classi (0-20%; 21-40%; 41-60%; 61-80%; 81-100%), l’unita di attività di tumescenza (TAU) e il corrispettivo dato di rigidità (RAU) calcolati separatamente sia alla base che alla punta. Per completezza va ricordato che il programma valuta come erezione quei fenomeni associati a variazione della circonferenza dell loop alla base di almeno il 20% per più di tre minuti, gli eventi più brevi di tre minuti saranno visualizzati sul grafico ma non contati nel report statistico.Si effettuano tre sessioni di registrazione in tre notti consecutive (non meno di due) per ottenere dati affidabili ed evitare, soprattutto in soggetti ansiosi o con difficoltà del sonno, il cosiddetto "effetto prima notte" dovuto alle difficoltà di addormentarsi con lo strumento indossato.Inoltre per la corretta esecuzione dell’esame Warren, tra i primi ad utilizzare questo strumento, invitava i suoi pazienti ad evitare "pisolini", alcol e tutti i farmaci eccetto quelli indispensabili.I parametri di normalità, intesi come rappresentativi di erezioni spontanee notturne valide per la penetrazione, oggi adottati sono:- 2-6 eventi per notte e comunque > 0,375 per ora di sonno;- durata per singolo evento > 10-15 minuti;- tumescenza > 3 cm. alla base e > 2 cm all’apice;- rigidità > 70% sia alla base che all’apice e sono il risultato dell’integrazione degli studi già citati con quelli di Sohn del 1993.Rigidità inferiore al 40% è indicativa di pene flaccido, mentre rigidità compresa tra 40 e 70% è rappresentativa di situazioni intermedie che si traducono clinicamente nel 70% dei pazienti in incapacità ad una efficace penetrazione.Si definisce "dissociazione" fra la Base e il Tip la condizione in cui i valori rigidometrici sono più elevati alla base che all’apice. Anche la durata del singolo episodio erettivo ci fornisce indicazioni utili per la diagnosi infatti si è osservato che erezioni con normale rigidità ma durata estremamente breve (< 3 min.) possono essere espressivi di disfunzione veno-occlusiva (VOD).In termini di specificità, intesa come capacità del Rigiscan di riconoscere sempre i soggetti con impotenza psicogena, e di sensibilità, come capacità di identificare con certezza ogni forma di impotenza organica, il gruppo di Milano ( Colombo e coll.) nel 1994 riporta su una serie di 1000 casi rispettivamente il 90% per la prima e il 70% per la seconda a condizione del rispetto delle modalità di esecuzione del test.Il RigiscanPlus viene anche utilizzato per la registrazione in tempo reale della risposta peniena alla farmacoinfusione intracavernosa o alla stimolazione sessuale visiva.Appare evidente che l' NPTR test mediante RigiscanPlus device system è uno degli esami indispensabili nella diagnostica dell'impotenza e ci offre: 1) ottima attendibilità nel discriminare d.e. psicogeno e organico;2)unico mezzo per la valutazione in contemporanea, minuto per minuto, della tumescenza e della rigidità durante le erezioni spontanee notturne;3) alto grado di compliance del paziente all’esecuzione dell’esame (>90-95% dei pz. completano le tre sedute prescritte);4) alto grado di confort e privacy essendo eseguito al domicilio;5) facilità di apprendimento della metodica e dell’esecuzione da parte dei pz.;6) l’utilizzazione in real-time con FIC o VSS ne aumenta la penetranza diagnostica (particolarmente nelle forme psicogene o da VOD);7) rappresenta un esame non invasivo, poco costoso, confrontabile e riproducibile.

ESAMI DINAMICI PER LO STUDIO DEL MICROCIRCOLO PENIENO

La costante evoluzione nella diagnostica del deficit erettile ha, nel corso degli anni, da un lato permesso di mettere a punto nuove metodiche per lo studio dinamico delle arterie e delle vene del pene e da un altro fatto superare esami fino a ieri ritenuti fondamentali nell'iter diagnostico di tale affezione.
A nostro giudizio, concorde con quello di molti colleghi nel mondo, allo stato attuale delle conoscenze l'unico esame dinamico in grado di studiare effettivamente quanto avviene a livello del microcircolo penieno durante l'erezione è l'ultrasonografia in color-power-doppler. Questo esame permette un accurato studio morfologico e funzionale della circolazione peniena. Riteniamo che in Italia uno dei maggiori esperti di tale metodica sia il Dott.L.Mario Sarteschi del Dipartimento di Scienze Andrologiche dell'Università di Pisa. Egli cura un sito web di divulgazione scientifica di questa metodica diagnostica al quale umilmente ci sentiamo di indirizzare i nostri lettori per maggiori informazioni a riguardo. Il sito è il lingua inglese. Coloro che desiderano maggiori informazioni o chiarimenti la nostra e-mail è come sempre a disposizione di tutti.
ULTRASONOGRAFIA DOPPLER IN ANDROLOGIA

ESAMI NEUROLOGICI

I test diagnostici neurologici costituiscono il conclusivo passaggio nell'iter diagnostico dei deficit erettili. Vengono riservati a quei casi in cui sono state escluse cause psicologiche o vascolari o a quei casi in cui è necessaria la conferma strumentale ad ipotesi eziologiche formulate sulla base dell'accertamento di patologie che, primariamente o secondariamente, interessano il sistema nervoso centrale o periferico come, ad esempio, la sclerosi multipla, il diabete, ecc.
- elettromiografia dei corpi cavernosi:
può essere eseguita con aghi o con elettrodi di superficie, mostra eventuali alterazioni della giunzione neurone autonomo-fibra muscolare liscia dei corpi cavernosi. Il tracciato registrato è caratterizzato da onde che vengono analizzate per durata, ampiezza e morfologia e confrontate con parametri di modelli registrati in un vasto gruppo di pazienti normali. Alterazioni di questi tracciati sono riscontrabili in caso di lesioni del midollo spinale soprasacrale; in patologie neurologiche particolari come la sclerosi multipla per lesione del motoneurone inferiore; nelle neuropatie periferiche o in quelle secondarie a diabete o alcolismo e nei casi di esiti di chirurgia pelvica radicale.
- biotesiometria:
semplice ed economico, è eseguito con un piccolo apparecchio che emette onde elettromagnetiche a frequenza fissa (100Hz) e ad ampiezza variabile. Registrando la soglia di percezione vibratoria al glande, alla superficie laterale destra e sinistra del pene, al polpastrello del dito indice di entrambe le mani si valuta l'integrità delle fibre somatiche sensitive afferenti al nervo pudendo. E' sicuramente il primo test neurologico da eseguire. I risultati, confrontati con un nomogramma di riferimento, possono mostrare una perdita sensitiva e vengono approfonditi con l'esecuzione di test neurofisiologici per determinare la velocità di conduzione del nervo dorsale del pene (potenziali evocati somatosensoriali del nervo dorsale, PESS) o la latenza del riflesso bulbocavernoso (tempo che intercorre tra la stimolazione dolorosa del glande e la contrazione riflessa dello sfintere anale). Questi forniscono le definitive informazioni per identificare patologie nervose periferiche e/o centrali.

TERAPIA

Prima di trattare nel dettaglio le varie possibilità terapeutiche per i deficit erettili dobbiamo ribadire che per tutte le forme di impotenza esiste la terapia appropriata

TERAPIA ORMONALE

La terapia ormonale deve essere riservata unicamente a quei casi di deficit erettile in cui gli accertamenti cli- nici hanno evidenziato una alterazione dei valori plasmatici degli ormoni implicati nella funzione sessuale ma- schile. In alcuni selezionatissimi casi può essere utilizzata per incrementare il desiderio sessuale. L'assun- zione di ormoni, in andrologia come in ogni altro settore della medicina clinica, deve essere strettamente con- trollata dal medico specialista e per tale motivo bisogna evitare di intraprendere terapie farmacologiche di questo tipo soltanto "per sentito dire" o senza prescrizione specialistica. Nel rispetto di queste semplici rego- le generali dunque la terapia ormonale ha la funzione di ripristinare normali livelli di ormoni circolanti. Pos- sono essere somministrati direttamente gli ormoni sessuali (androgeni) oppure gli ormoni che regolano la produzione endogena degli androgeni (gonadotropine). Inoltre nella pratica clinica andrologica vengono utiliz- zate sostanze attive a livello neuro-endocrino con la funzione di incrementare il desiderio sessuale particolar- mente quando il calo della libido e/o l'impotenza sono da mettere in relazione ad una abnorme produzione di prolattina come nei casi di adenoma ipofisario o stress cronico (es:bromocriptina,PARLODEL cps,Sandoz). Ricordiamo che è il testosterone il più importante e più potente ormone androgeno del maschio. E' prodotto quasi totalmente da specifiche cellule dei testicoli (cellule di Leydig) e solo una piccola quota e secreta dalle ghiandole surrenali. Conosciamo bene gli effetti anabolizzanti e virilizzanti del testosterone mentre ancora non completamente chiarito è il suo preciso rapporto con il comportamento sessuale. Sappiamo però che nel processo -desiderio, eccitazione ed erezione, orgasmo- tipico della risposta sessuale umana è più sensibile alla riduzione di testosterone il desiderio di quanto non lo sia l'erezione.Gli androgeni vanno riservati a quei casi in cui vi è scarsa produzione di questi ormoni da parte delle gonadi a causa di incompetenza cellulare a tale funzione dovuta ad invecchiamento o ad assenza di tali cellule (ipogonadismi primitivi). Le gonadotropine invece vanno somministrate in quei casi in cui vi è necessità di stimolare cellule potenzialmente normali che a causa di basse concentrazioni ematiche di gonadotropine ipofisarie,dovute ad alcune malattie che alterano i fini meccanismi della regolazione endocrina, producono quantità di testosterone inferiori alla norma (ipogo- nadismi secondari). Gli effetti di queste terapie si manifestano dopo alcuni giorni nel caso degli androgeni e dopo alcune settimane nel caso delle gonadotropine.

VACUUM DEVICE

I Vacuum (ErecAid©) device sono dispositivi a pressione negativa che determinano una erezione artificiale passiva richia- mando il sangue all'interno del pene e impedendo il deflusso venoso di questo per mezzo di anelli costrittivi posti alla base del pene. Sono composti di un tubo di plastica trasparente aperto alle due estremità in cui si po- ne il pene flaccido.All'estremità libera del tubo si posiziona una piccola pompa elettrica che, azionata, gradual- mente crea una pressione negativa intorno al pene determinando una erezione con il meccanismo poc'anzi de- scritto. Prima di rimuovere il tubo un anello di gomma viene posto intorno alla base del pene per impedire al sangue di defluire. L'erezione così ottenuta è solitamente sufficiente per il rapporto sessuale. Possono essere usati soli o in associazione a farmaci vasoattivi in corso di terapia riabilitativa o farmacoprotesica. Scarsi sono gli effetti indesiderati: irritazione della pelle, piccole petecchie emorragiche, contusioni del pene di scrsissi- ma rilevanza dovute agli anelli. Sono invece controindicati in caso di: emofilia, malattie vascolari e malattie della pelle.

FARMACOPROTESI e TERAPIA RIABILITATIVA

Da molti anni vengono utilizzati farmaci vasoattivi per indurre erezioni artificiali a scopo diagnostico in corso di esami strumentali dinamici (doppler, cavernosometria, cavernosografia). Negli ultimi 15 anni questi farmaci sono stati utilizzati a scopo terapeutico per ottenere erezioni valide per rapporti sessuali soddisfacienti. Oggi la ricerca scientifica e l'esperienza acquisita mettono a disposizione degli specialisti e dei pazienti preparati altamente efficaci e sicuri da poter essere utilizzati, su prescrizione medica, al domicilio. La farmacoinfusione intracavernosa è diventata il primo presidio terapeutico nel trattamento dei deficit erettili sia in quei casi in cui la causa del disturbo richiede una terapia definitiva (farmacoprotesi) sia in quei casi in cui il paziente può trarre beneficio da terapie combinate nelle quali la farmacoinfusione riveste il ruolo di riabilitazione vasomotoria e psicologica di notevole efficacia (terapia riabilitativa). Infatti molti pazienti con deficit erettile riprendono l'attività sessuale spontanea dopo un ciclo di alcuni mesi di FIC grazie all'effetto tonificante sulle strutture peniene che questo farmaco è stato dimostrato avere. Prima di cominciare una terapia farmacoprotesica o riabilitativa è comunque necessario un breve ciclo addestrativo presso un ambulatorio specialistico allo scopo di apprendere la tecnica di autoiniezione e stabilire la dose efficace di farmaco da utilizzare. Questa dose è infatti diversa da paziente a paziente in relazione all'età e alla causa del deficit erettile e corrisponde a quella quantità di farmaco che consente di ottenere una erezione sufficiente per il rapporto sessuale che si risolve spontaneamente entro 60-120 minuti. Lo specialista poi prescriverà la dose da praticare al domicilio, solitamente leggermente inferiore a quella efficace in ambulatorio in quanto gli stimoli erotici (tattili e psicologici) tipici di un rapporto sessuale amplificano gli effetti farmacologici. In Italia l'unico farmaco prescrivibile a questo scopo e la prostaglandina E1 (alprostadil) disponibile in farmacia, dietro presentazione di ricetta specialistica, in confezioni da 10 o 20 microgrammi (millionesimi di grammo). Le dosi efficaci variano tra 1,25 microgr. e 20 e più microgr. La PGE1 è una sostanza vasodilatatrice presente normalmente nei corpi cavernosi con la funzione di tradurre gli stimoli nervosi (provenienti dai nervi dell'erezione attivati dal desiderio sessuale, dagli organi di senso o da stimolazioni tattili ai genitali) in vasodilatazione delle arterie peniene con aumento del flusso di sangue che costituisce il meccanismo base dell'erezione normale e PGE1 indotta.Utilizzata correttamente, dopo il ciclo addestrativo guidato dal medico specialista e alle dosi da questo prescritte, la PGE1 non ha effetti collaterali: raramente provoca tumescenze prolungate anche dopo eiaculazione senza rischio di danno per le strutture peniene e senso di lieve tensione nel punto di iniezione che si attenua, per scomparire del tutto, alle somministrazioni successive. L'iniezione intracavernosa è del tutto indolore grazie all'ago in dotazione nella confezione commercializzata che costituisce il risultato di ricerche e tecnologie avanzatissime essendo molto più piccolo degli aghi per l'infiltrazione sottocutanea (es: insulina). I rischi legati all'uso intracavernoso di PGE! sono dovuti alla non osservazione delle prescrizioni mediche (dosi molto superiori a quella efficace, tecnica di iniezione scorretta, ecc). Di recente per facilitare i pazienti in terapia autoiniettiva sono stati prodotti ed introdotti nella pratica clinica gli autoiniettori, strumenti facili da usare e di dimensioni ridotte, alcuni addirittura uguali a penne stilografiche (InjecAid system®, distribuito da VIPmedical) che possono essere trasportati già carichi del farmaco e utilizzati al momento opportuno ponendo la penna sul pene e azionando un bottone. Sono sicuri grazie ad un meccanismo di controllo dello scatto, sono economici e molto discreti e rappresentano l'ausilio indispensabile pe queste terapie. Infine va ricordato che altri farmaci vengono usati per indurre erezioni artificiali, da soli o in cocktails farmacologici, ma questi vanno riservati per pratiche diagnostiche e sperimentali specialistiche.

TERAPIA CHIRURGICA

Il trattamento chirurgico dell'impotenza, fatta eccezione per la chirurgia protesica, ha essenzialmente la funzione di corregere chirurgicamente il circolo artero-venoso del pene quando questo risulti, dalle indagini diagnostiche strumentali, incompetente per sostenere una erezione normale. Le moderne tecniche chirurgiche offrono la possibilità di trattare adeguatamente sia i casi in cui l'impotenza di origine vascolare è sostenuta da insufficiente apporto di sangue arterioso ai corpi cavernosi, sia i casi in cui il deficit erettile è dovuto alla incapacità dei vasi di trattenere sangue all'interno dei corpi cavernosi in quelle che definiamo sindromi venoocclusive (VOD). Quindi semplicisticamente potremmo affermare che le cause vascolari dell'impotenza o sono caratterizzate da scarso flusso ematico o da abbondante deflusso. Nel primo caso la chirurgia offre una serie di interventi di rivascolarizzazione arteriosa del pene, nel secondo ci mette a disposizione alcuni interventi che hanno lo scopo di aumentare le resistenze del circolo venoso penieno al fine di ridurre lo scarico di sangue. Oggi questa divisione netta tra cau- se arteriose (ipoafflusso) e cause venose (iperdeflusso) genera molte perplessità circa la sua fondatezza scientifica. I più recenti studi hanno dimostrato che in realtà vi sono dei meccanismi mediati da alcune sostanze che regolano finemente la vasodilatazione peniena e che l'incompetenza di tali meccanismi sia alla base delle impotenze vasculogeniche alterando la risposta arteriosa e venosa nel loro insieme. La maggior parte di equipes che si occupano di impotenza in tutto il mondo, attualmente ha focalizzato la propria attenzione su uno di questi meccanismi e mediatori: quello regolato dall'ossodo nitrico. Questa sostanza sembra agire come ultimo di una catena di mediatori che determinano il rilasciamento delle cellule muscolari dei piccoli vasi arteriosi terminali del pene innescando quindi la risposta vasodilatatrice. E' infatti la vasodilatazione arteriosa che permette l'aumento del flusso ematico nel pene, della pressione all'interno dei corpi cavernosi e del volume di questi che costituiscono il presupposto fisiologico della compressione venosa contro la tunica semirigida che li riveste impedendo, a quel punto, il deflusso del sangue e ottenendo la perfetta erezione del pene.Questo in futuro potrà giustificare anche quelle impotenze da "fuga venosa" che potrebbero rivelarsi, invece, impotenze da insufficiente vasodilatazione arteriosa da deficit di questo mediatore. Il primo ad associare impotenza e scarso flusso arterioso penieno fu Leriche nel 1923 che osservò alcuni pazienti con severa arteriosclerosi della biforcazione iliaca che presentavano disturbi della circolazione degli arti inferiori (claudicatio), dolore ai glutei e impotenza. La causa di ciò era un ridotto flusso di sangue al distretto pelvico e quindi alche ai corpi cavernosi. Di fondamentale importanza nella comprensione di questi meccanismi fu l'introduzione nella pratica diagnostica degli esami dinamici: angiografia selettiva, rigidometria in real-time mediante Rigiscan®, doppler e ecocolordoppler, cavernosometria e cavernosografia dinamica. Questi esami hanno permesso, nel corso degli anni, di perfezionare gli interventi di rivascolarizzazione dei corpi cavernosi allo scopo di ripristinare un normale flusso di sangue al pene che garantisca il raggiungimento di quella pressione endocavernosa necessaria al raggiungimento di una rigidità peniena congrua per un rapporto sessuale. In sostanza si tratta di eseguire dei by-pass, noti ai più per la loro diffusa utilizzazione in cardiochirurgia per la rivascolarizzazione dlle arterie coronarie, in cui un vaso funge da donatore ed un altro da ricevente anastomizzati chirurgicamente tra loro.Il vaso donatore il più delle volte è l'arteria epigastrica inferiore (raramente l'arteria femorale profonda); il vaso ricevente, a secondo del tipo di intervento, è rappresentato dal moncone distale dell'arteria dorsale del pene (tecnica di ortoflusso), il moncone prossimale della stessa (tecnica a controcorrente) o la vena dorsale profonda del pene (tecnica di arterializzazione venosa).La tecnica che riscuote attualmente maggiori consensi è quella a controcorrente. Nonostante ciò oggi questo tipo di terapia dell'impotenza non viene diffusamente utilizzata per alcuni motivi:le casistiche pubblicate dai vari gruppi su molteplici riviste scientifiche mostrano percentuali di successo variabili ma complessivamente inferiori al 50% dei casi; il gruppo di pazienti in cui è indicata la terapia chirurgica di rivascolarizzazione è molto ristretto e deve essere scrupolosamente selezionato per età(inferiore ai 50-55 anni), assenza di patologie neurovascolari concomitanti (ipertensione arteriosa, diabete mellito, arteriosclerosi diffusa, malattie neurologiche), abirudini di vita (no fumo e alcool); gli ottimi risultati ottenuti, anche in questi pazienti, con la teraria riabilitativa con PGE1.Allo stato attuale,pertanto, siamo distanti dall'aver trovato una soluzione chirurgica definitiva in relazione alla rivascolarizzazione peniena. Per quanto riguarda il trattamento chirurgico delle VOD il discorso è, per molti aspetti, sovrapponibile. E' chiaro che un sistema come il pene può trovare nell'aumentato scarico un condizione sufficiente ad impedire quell' aumento di pressione necessario all'erezione completa e al suo mantenimento. Ma che questo sia imputabile a una incompetenza diretta del circolo venoso penieno ( con vasi anomali di scarico) viene rarissimamente documentato con gli esami dinamici. Certo è che nei casi con circolo venoso anomalo l'intervento chirurgico può risultare indicato fermo restando una medio scarsa percentuale di risultati soddisfacienti a distanza. In questi casi le possibilità terapeutiche sono molteplici a seconda della situazione anatomica del disturbo lamentato. Deve essere in prima istanza tentato l'uso dei sistemi costrittivi ad anello in associazione con i vacuum device. la chirurgia permette vari interventi di legatura venosa più o meno semplici che andranno valutati singolarmente dallo specialista e dal paziente che da questi dovrà essere ben informato su tecnica, possibili risultati e complicanze. In ultima analisi la correzione chirurgica di questi difetti può avvenire mediante posizionamento di protesi intracavernose.

CHIRURGIA PROTESICA

Negli anni 50 alcuni chirurghi sperimentano le prime protesi peniene, allora costituite da piccoli bastoncini semirigidi che venivano impiantati nel pene. Negli anni 60 nascono le protesi progenitrici di un gruppo di protesi ancora oggi utilizzate: cilindri semirigidi in silicone. Economiche e facili da impiantare non erano però adatte per quei pazienti che necessitavano di frequenti controlli uretrocistoscopici perchè tetra o paraplegici con vesciche neurologiche, o affetti da ostruzione cervicouretroprostatica o da neoplasie vescicali, ecc.All'inizio degli anni 70 nascono le protesi gonfiabili in materiale biocompatibile costituite da due cilindri da impiantare nei corpi cavernosi, un serbatoio e una pompa sottocutanea (nello scroto) che, azionata dal paziente, permette il passaggio del liquido dal serbatoio ai cilindri determinando il loro aumento di volume. Attualmente le protesi peniene utilizzate rappresentano evoluzioni della tecnica e dei materiali dei due tipi descritti.
L'impianto protesico è indicato in un selezionato gruppo di pazienti: forme di impotenza non altrimenti risolvibile per la patologia causale o per la non accettazione del paziente di altre metodiche terapeutiche; assenza di fattori fisici o psicologici che controindichino l'impianto; accettazione della protesi anche dalla partner sessuale; attenta conoscenza del funzionamento e dei risultati di un tale trattamento.
Le protesi in uso sono di due tipi: non idrauliche e idrauliche.
Protesi peniene non idrauliche:
- semirigide
- malleabili
- meccaniche posizionabili
Protesi peniene idrauliche:
- monocomponenti
- bicomponenti
- tricomponenti
la differenza tra queste risiede nel fatto che cilindri,serbatoio e pompa possono essere un tutt'uno o costituire due o tre unità separate collegate fra loro da un sistema di piccoli tubi. Il concetto funzionale invece non varia.
La scelta della protesi andrà fatta dal paziente e dalla partner sotto la guida del chirurgo che illustrerà i vari tipi di protesi, quelli più adatti alle condizioni generali del paziente, i diversi costi economici delle varie protesi, i rischi di complicanze.
La tecnica chirurgica di impianto protesico risente del tipo di protesi da impiantare e dalle specifiche competenze del chirurgo. I vari tipi di intervento dovranno essere valutati attentamente dalle parti (chirurgo e paziente). L'impianto allora potrà avvenire per via infrapubica(incisione sul pube) o sottocoronale(incisione semicircolare sul dorso del pene sotto il glande) o peniena(incisione longitudinale mediana sul dorso del pene) o penoscrotale(incisione longitudinale sulla linea mediana penoscrotale) o perineale(incisione mediana dallo scroto verso l'ano).

PSICOTERAPIA e COUNSELLING

La multifattorialità dell'origine del deficit erettile necessita di un approccio integrato tra diversi specialisti, (urologo,andrologo,endocrinologo,sessuologo) sia nella fase della diagnosi che in quella della terapia, in quanto tutte le forme di deficit erettile traggono giovamento dal trattamento psicoterapico da solo o, più di frequente, in combinazione con terapie mediche o chirurgiche. Attulamnete i modelli di psicoterapia o counseling di coppia più utilizzati prevedono un ciclo di terapia cognitivo comportamentale integrata con tecniche di rilassamento, prescrizioni farmacologiche ad hoc, farmacoprotesi laddove vantaggiosa, approfondimento degli aspetti relazionali in caso di pazienti con legame affettivo stabile. In dettaglio uno schema terapeutico si basa su:
- psicoterapia cognitiva: ha lo scopo di riformulare il significato del sintomo e di correggere gli elementi che lo generano. Il risultato perseguito sarà quello di ridefinire e ricostruire le proprie convinzioni sulla sessualità perchè si modifichino i comportamenti e le emozioni da esse scaturiti. Quello che si vuole ottenere è, come affermano alcuni autori, "il minimo cambiamento stabile" ovvero qualcosa che vada oltre il risultato immediato ma modifichi stabilmente gli aspetti cognitivi del paziente in termini di sessualità.
- terapia comportamentale: attraverso la prescrizione di "compiti" da eseguire a casa (mansioni) si vuole modificare la percezione del paziente del proprio schema corporeo, insegnare una maggiore attenzione alle percezioni di piacere provenienti dalle aree genitali, svincolare la risposta erettile dall'obbligo della penetrazione, migliorare l'autostima e ridare fiducia nelle possibilità di recupero di una condizione soddisfacente. Gli esercizi saranno di impegno psico-fisico crescente, iniziando con massaggi, la focalizzazione sensoriale dell'area genitale, la masturbazione, il controllo dell'eiaculazione con tecniche di masturbazione e sospensione dello stimolo tattile, esercizi di gratificazione reciproca con la partner, ecc:
- tecniche di rilassamento: possono essere associate tecniche di training autogeno per migliorare il controllo emozionale;
- terapie farmacologiche: causali nei casi a genesi mista in cui la componente organica va comunque trattata;
- farmacoprotesi: da valutare in concerto con l'uro-andrologo.
Le terapie integrate sono terapie brevi con sedute settimanali che si protraggono per 4-12 mesi nella maggior parte dei casi. Costituiscono un ottimo presidio terapeutico per la soluzione dei deficit erettili funzionali e per la cura delle componenti psicologiche dei deficit erettili organici.