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PERTOSSE IN GRAVIDANZA: DESCRIZIONE DI UN CASO |
I patogeni umani sono la B. pertussis e la B. parapertussis, ma solo la prima dà luogo alla malattia nella sua forma più grave, mentre la seconda è responsabile di una forma attenuata.
La B. pertussis produce varie sostanze, biologicamente attive, che si ritiene svolgano un ruolo importante nella patogenesi della malattia.
Dopo un periodo di incubazione che varia da una a tre settimane, compaiono i sintomi della fase catarrale (rinorrea, lacrimazione, febbricola, malessere). Dopo qualche giorno inizia la fase parossistica, caratterizzata da tipici accessi di tosse spasmodica non produttiva con brevi esplosioni espiratorie seguite da una inspirazione profonda, a glottide serrata, provocante "urlo" o "ripresa". I parossismi possono susseguirsi parecchie volte nel corso di una giornata (fino a trenta volte) ed essere spontanei o stimolati da rumori o altro (1).
Durante l'accesso il viso è arrossato, cianotico con occhi congesti, in cui si verificano emorragie sottocongiuntivali. Complicanze emorragiche possono verificarsi nel cervello e in altri organi.
Caso clinico
La paziente T.V., di anni 27, para 2 (cartella n. 399/1991), si presenta alla nostra osservazione alla 37.2 settimana di amenorrea.
Al momento del ricovero lamenta modeste perdite ematiche dai genitali esterni e contrazioni uterine. L'utero è subcontratto e non si percepisce il battito cardiaco fetale; presenta altresì i parossismi tipici della pertosse, peraltro non riconosciuta e pertanto non trattata. Per l'evidenza clinica di distacco di placenta e per lo stato di shock che subentrava, si decide di espletare immediatamente il parto per via addominale. Contemporaneamente si provvede ad eseguire analisi ematochimiche, incluso lo screening coagulatorio (Tab. 1). L'osservazione dei parametri emocoagulatori evidenzia la presenza di coagulazione intravascolare disseminata (CID) che si tratta con terapia medica. Si estrae un feto di sesso maschile, del peso di 2550 gr, premorto.
La placenta appare distaccata in una zona molto ampia, l'utero presenta i segni dell'infarcimento emorragico, anche se nel corso dell'intervento apparirà ben contratto. Ventiquattr'ore dopo l'intervento le condizioni generali della paziente appaiono buone e si inizia la terapia medica della pertosse.
Discussione
L'introduzione del vaccino nella prevenzione della pertosse nei bambini, ha modificato il profilo epidemiologico della malattia. In era prevaccinica infatti la pertosse era una malattia dei bambini in una fascia d'età compresa tra uno e cinque anni (2). Con l'introduzione del vaccino si è verificato uno spostamento dell'età di picco. Inoltre l'immunità conferita dal vaccino ha una durata limitata (12 anni circa). Ciò vuol dire che molti adulti hanno una immunità minima o non sono più immuni. Questi adulti possono andare incontro ad una forma atipica e diventare "serbatoi" della malattia o più raramente sviluppano una forma clinica ben riconoscibile. Ciò aiuta a comprendere l'insorgere della pertosse in un soggetto adulto giovane nel corso della sua seconda gravidanza.
Il verificarsi del distacco intempestivo di placenta normalmente inserta va inquadrato tra le complicanze della pertosse. Non dimentichiamo infatti che oltre alle infezioni sovrapposte (polmonite, otite media), tra le complicanze si indicano tutti gli eventi provocati dall'aumento della pressione intratoracica e intraaddominale.
L'aumento della pressione endotoracica ed endoaddominale si rende responsabile di epifenomeni quali stravasi emorragici sclerali e sottocongiuntivali, petecchie alla faccia e al tronco, epistassi e di fenomeni clinicamente più gravi quali pneumotorace, manifestazioni emorragiche del SNC, enfisema sottocutaneo, ernie ombelicali e inguinali e prolasso rettale. L'aumento della pressione endoaddominale nel corso dei parossismi, nel caso in esame, deve aver agito bruscamente sul sistema vascolare materno-fetale provocando il distacco per una gran parte dell'inserzione placentare, la rapida formazione di un grosso ematoma retro-placentare e la conseguente morte endouterina del feto.
Non sappiamo quanto il trattamento antibiotico con eritromicina nel corso della gravidanza avrebbe modificato il decorso clinico della malattia e cambiato l'esito della gravidanza stessa (3,4).
Bibliografia
1) Pertosse. In Mandell G.L., Douglas R.G.J., Bennet J.E.: Malattie Infettive. Principi e Pratica. Ed. Piccin, Padova, 1993, pp. 2090-2103.
2) Mulholland K.: Measles and pertussis in developing countries with good vaccine coverage. Lancet 345:305-307, 1995.
3) Beiter A., LeWis K., Pineda E.F., Cherry J.D.: Unrecognized maternal peripartum pertussis with subsequent fatal neonatal pertussis. Obstet Gynecol 82:691-693, 1993.
4) Granstrom G., Granstrom M., Sterner G.: Whooping cough in late pregnancy. Scand J Infect Dis (Suppl) 71:27-29, 1990.