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SCELTE TERAPEUTICHE PER LA GRAVIDANZA ECTOPICA |
La frequenza della gravidanza ectopica varia da 1:80 a 1:200 gravidanze e il rischio aumenta con l'età e diminuisce con il crescere della parità. I principali fattori di rischio sono: i processi infettivi, una pregressa gravidanza extrauterina, la chirurgia tubarica, l'induzione dell'ovulazione, il deficit luteinico, la fertilizzazione in vitro ed embryotransfer (FIVET), il trasferimento intratubarico dei gameti (GIFT) e la contraccezione steroidea. È stata, inoltre, evidenziata una correlazione generale tra fumo e gravidanza ectopica, fra donne senza precedenti aborti spontanei, in base all'età e alla razza. Le donne che fumavano durante la gravidanza avevano un rischio di gravidanza ectopica doppio rispetto alle non fumatrici (2). Altri fattori di rischio sono l'età attempata, la razza negra e gli aborti spontanei avuti in precedenza. Fra tutti i tipi di gravidanza ectopica la più frequente è la gravidanza tubarica (98-99%). Nell'ambito delle localizzazioni tubariche l'impianto avviene con maggior frequenza a livello delle fimbrie o dell'ampolla; in ordine di frequenza segue l'impianto nell'istmo, mentre l'impianto in sede interstiziale è più raro verificandosi in circa l'1-2% di tutte le gravidanze tubariche.
Negli ultimi anni l'incidenza delle gravidanze tubariche è aumentata, ma le cause esatte non sono state stabilite. Si postula che le infiammazioni pelviche croniche (PID) e le loro conseguenze ritardino od ostacolino il passaggio dell'ovulo fecondato attraverso le tube di Falloppio. Anche la salpingite nodosa istmica (SIN) è stata indicata come uno dei fattori causali. La SIN è più diffusa nei Paesi latino-americani (70%) tra le donne di razza bianca (57%) piuttosto che tra quelle di colore (38%). Questo studio ha confermato che le gravidanze ectopiche possono svilupparsi all'interno o all'esterno delle tube tramite un'invasione villosa nelle pareti e nei vasi sanguigni (3). Inoltre i diverticoli tubarici, che istologicamente sono considerati come SIN, interferiscono con la contrattilità e ritardano il trasporto ovarico e il trasferimento embrionario aumentando così il rischio di gravidanza ectopica.
Evoluzione
Dopo l'impianto dell'embrione nella tuba, può aversi:
- una gravidanza tubarica in evoluzione
- un aborto tubarico
- la rottura della tuba gravida.
Naturalmente le modalità di evoluzione sono determinate dalla sede di impianto: infatti le gravidanze tubariche ampollari possono svilupparsi più a lungo, mentre nelle localizzazioni istmiche l'esiguità dello spazio comporta quasi sempre una precoce rottura della tuba e l'interruzione della gravidanza (4). L'evenienza più frequente è l'aborto tubarico che può essere dovuto all'attiva peristalsi tubarica che tende ad espellere l'embrione, alla rottura della membrana amnio-coriale o all'impossibilità della parete tubarica di distendersi adattandosi all'aumentato volume del prodotto del concepimento. Ne consegue un'emorragia con formazione di un ematosalpinge e poi un ematocele nel cavo del Douglas.
Se l'emorragia è relativamente scarsa e tende ad arrestarsi spontaneamente si forma un ematocele capsulato per il costituirsi di una sorta di capsula formata da coaguli e tessuto connettivo. Talora si riscontrano coaguli stratificati attorno alla tuba (ematocele peritubarico) od attorno al prodotto del concepimento che viene espulso dopo il distacco (ematomola tubarica). La rottura della tuba si verifica quando per l'azione destruente ed erosiva dei villi i fasci muscolari vengono dissociati e la parete tubarica viene perforata. La perdita ematica è notevole sia perché deriva dall'erosione dei vasi della tuba che dall'area di impianto del trofoblasto. La rottura della tuba è frequente specialmente nel caso di localizzazione istmica. Quando il sangue si libera nella cavità peritoneale si parla di inondazione peritoneale o di emoperitoneo. Le possibilità evolutive della gravidanza tubarica spiegano la sintomatologia polimorfa di tale forma.
Sintomatologia e diagnosi
È molto difficile diagnosticare una gravidanza tubarica iniziale: i segni soggettivi sono gli stessi della gravidanza normale anche se in qualche caso si avverte una sensazione dolorosa nella fossa iliaca in cui si sta sviluppando l'embrione e talvolta si hanno delle piccole perdite ematiche.
All'esame ostetrico si apprezza un aumento del volume dell'utero corrispondente al periodo di amenorrea (cosiddetto aumento consensuale) e l'endometrio va incontro al fenomeno di Arias-Stella. Le perdite ematiche di origine uterina, che si osservano nel 70% dei casi, sono causate dallo sfaldamento dell'endometrio, privato dallo stimolo ormonale eutrofizzante. Il trofoblasto ectopico infatti produce scarsa quantità di hCG per cui nel corpo luteo gravidico diminuisce la produzione di progesterone e di estrogeni e viene così a mancare il sostegno alla decidua uterina che di conseguenza sanguina. È tipica la triade sintomatologica rappresentata da: dolore addominale e/o pelvico, ritardo mestruale seguito da stillicidio ematico vaginale e reperto palpatorio di massa annessiale dolente. L'acuzie del dolore può derivare anche dall'irritazione peritoneale causata dal versamento ematico e dai tessuti embrionari eventualmente espulsi.
La presenza di nausea, vomito, astenia ed i segni di irritazione peritoneale accompagnano talvolta l'aborto tanto da simulare un'improvvisa rottura. In genere però i sintomi sono più subdoli e di breve durata tanto che l'aborto tubarico si realizza talvolta con minime perdite ematiche e senza segni clinici evidenti.
La rottura tubarica al contrario si caratterizza per la presenza di dolore pelvico acuto, lancinante, talvolta associato a lipotimia, che può essere evocato con lievi movimenti della cervice e del corpo uterino. Se si è formato un ematocele retrouterino, palpando il fornice posteriore in direzione del cavo di Douglas si provoca un dolore violento (grido del Douglas). Nel 10% dei casi l'irritazione diaframmatica induce dolore alla spalla destra. Talora può essere presente a livello dell'ombelico una colorazione violacea (segno di Cullen) soprattutto in caso di emoperitoneo.
La diagnosi differenziale non si pone nelle situazioni cliniche gravi rappresentate da "addome acuto" e shock che richiedono comunque interventi chirurgici d'urgenza. Numerose sono invece le situazioni patologiche in grado di evocare sintomi caratteristici per la gravidanza ectopica quando la sintomatologia è attenuata: rottura di cisti del corpo luteo, torsione di cisti ovarica, malattia flogistica pelvica acuta, appendicite acuta, pielonefrite acuta, etc. (5).
Diagnosi strumentale
La diagnosi della gravidanza extrauterina si basa sugli accertamenti di laboratorio e strumentali come: il dosaggio sierico della b-hCG, l'ecografia pelvica e la laparoscopia.
La tendenza attuale dei clinici nelle pazienti con sospetto di gravidanza ectopica sta nel definire il più precocemente possibile la presenza di un sacco gestazionale endouterino allo scopo di escludere a priori l'esistenza di una gravidanza ectopica; a tal fine si sottolinea l'importanza di associare i parametri ecografici con quelli biochimici. Si è cercato inoltre di evitare ogni dubbio diagnostico rapportabile, ad es., ad irregolarità mestruale, introducendo il concetto della "discriminatory zone" (DZ), cioè il valore critico della b-hCG al di sopra del quale il sacco gestazionale intrauterino dovrebbe essere rinvenuto ecograficamente: se ciò non fosse evidenziabile le possibilità di trovarsi di fronte ad una gravidanza ectopica sarebbero alte (Tabb.1 e 2). Se invece il livello della b-hCG è inferiore a tale valore critico la paziente potrà avere gravidanza ectopica, una gravidanza intrauterina precocissima (< 4 settimane di amenorrea) o un aborto.
Con la sonda addominale si dimostra che se il dosaggio della b-subunità è superiore a 6500 UI/ml (IRP) e non si evidenzia ecograficamente un sacco gestazionale endouterino, la probabilità che ci si trovi in presenza di una gravidanza ectopica è superiore al 95% (6).
L'impiego della sonda endovaginale (ETV) permette di identificare molto precocemente un sacco gestazionale già ad un titolo della b-subunità hCG di 1025 UI/ml (IRP) e 800 UI/ml (8, 9).
In conclusione se non si rinviene il sacco gestazionale a valori di b-subunità hCG > 1025 mUI/ml o 800 UI/ml con sonda endovaginale, si deve sospettare una gravidanza ectopica.
Al dosaggio della b-subunità hCG si combina lo studio ultrasonico delle zone annessiali. Una tumefazione annessiale ad ecostruttura mista si associa alla gravidanza ectopica nell'83% dei casi, mentre la combinazione tumefazione annessiale ad ecostruttura mista-falda liquida nel Douglas con l'ecografia transvaginale raggiunge il 98% (9, 10) (Tab.3).
Questi dati autorizzano il clinico a ricorrere alla laparoscopia per formulare una diagnosi definitiva e valutare il trattamento più idoneo da adottare. In termini di benefici per la paziente si è passati da un trattamento tradizionale puramente demolitivo ad uno conservativo programmato.
TRATTAMENTO
Gli obiettivi che il clinico si pone nella scelta del trattamento più idoneo nella gravidanza ectopica sono:
- prevenire o arrestare l'emorragia
- non interferire con la fertilità futura nelle pazienti desiderose di prole.
Trattamento chirurgico radicale
Il trattamento chirurgico radicale più diffuso della gravidanza ectopica è la salpingectomia le cui indicazioni assolute sono: la tuba danneggiata in modo irreparabile, l'emorragia incontrollabile dopo trattamento conservativo e l'ematocele peritubarico. L'asportazione dell'ovaio viene ad essere limitata solo ai casi in cui la vascolarizzazione di quest'ultimo risulti compromessa.
Trattamento chirurgico conservativo
Le tecniche di chirurgia conservativa per la gravidanza ectopica sono la salpingotomia lineare, la salpingectomia parziale o resezione segmentaria e la spremitura della tuba; esse possono essere attuate sia per via laparoscopica che per via laparotomica. La tecnica per via laparoscopica costituisce una delle modalità di intervento più interessanti. I vantaggi rispetto alla laparotomia sono la ospedalizzazione ridotta ed il decorso post-operatorio più breve. Inoltre sono ancora più evidenti quando, in considerazione dell'età e della parità della paziente, sia necessario intervenire ed interferire il meno possibile con la fertilità futura. Infatti le aderenze post-operatorie nell'approccio percelioscopico sono nettamente inferiori rispetto agli interventi per via laparotomica. Le controindicazioni all'intervento per via laparoscopica sono: la eccessiva obesità, le aderenze estese, la gravidanza ectopica in epoca avanzata con tumefazione > 3-5 cm e l'avvenuta rottura della salpinge con emoperitoneo (11). Un approccio terapeutico chirurgico conservativo non può prescindere da un'indagine laparoscopica, tesa non solo alla conferma della diagnosi di gravidanza ectopica, ipotizzata tramite combinazione della b-subunità hCG con l'ecografia transvaginale, ma soprattutto all'individuazione di aderenze e sede di impianto della blastocisti.
Nella gravidanza tubarica la tecnica di trattamento è determinata da una precisa localizzazione della sede di impianto (12).
Nella gravidanza ampollare distale o infundibolare può essere applicata la tecnica della spremitura che consiste nella compressione digitale della tuba stessa onde farne fuoriuscire l'embrione con i suoi annessi. L'eliminazione del sacco gestazionale può richiedere a volte una salpingectomia lineare terminale. Allorché lo stato della mucosa appare compromesso è necessario procedere invece alla resezione terminale parziale seguita da una salpingoneostomia.
Nella gravidanza ampollare non rotta con diametro non superiore a 3-5 cm, l'intervento più idoneo è la salpingotomia lineare o "cesareo tubarico" che consente in questi casi l'estrazione della camera gestazionale dopo incisione sufficientemente ampia effettuata sul bordo libero della tuba a livello dell'impianto (Tab. 4). La spremitura fimbrica o "mungitura" della gravidanza ectopica è ritenuta da alcuni Autori causa dell'aumento del rischio di una successiva gestazione tubarica (7).
Nella gravidanza istmica si procede ad un intervento di resezione segmentaria con rianastomosi termino-terminale. Tale anastomosi viene effettuata con punti staccati in 2 piani, muscolare e sieroso, con filo non riassorbibile (Prolene 6-0 o Nylon 7-0).
La gravidanza interstiziale richiede di solito un intervento di salpingectomia con rimozione quanto più possibile limitata del miometrio.
Trattamento medico conservativo
Il ricorso al trattamento conservativo non chirurgico è indicato quando è necessario conservare la fertilità futura della paziente ove sia possibile evitare l'intervento chirurgico.
Possono essere utilizzati a tale scopo dei farmaci capaci di agire sulle cellule trofoblastiche e di arrestarne la crescita; in tal modo si può interferire sullo sviluppo della gravidanza, favorendone di conseguenza il riassorbimento. I farmaci più utilizzati sono il Trichosanthin, il Mifepristone o RU486, la PGF2a ed il Metotrexate.
Il trattamento medico nella gravidanza ectopica è pertanto efficace in casi selezionati, preferibilmente in quelli con attività trofoblastica bassa o moderata (Tab. 5).
I farmaci in uso possono indurre leucopenia, vomito, trombocitopenia, stomatiti, diarrea, per cui alla via sistemica si è preferita l'iniezione intratubarica del farmaco (10 mg di Metotrexate) dopo aspirazione del sacco gestazionale. Il successo del trattamento è contrassegnato dalla diminuzione della b-subunità hCG.
L'astensione terapeutica deve essere riservata alle pazienti con un quadro clinico e/o ecografico di sospetta gravidanza ectopica senza alcun segno di compromissione generale, con un tasso sierico di b-hCG progressivamente decrescente.
I criteri utilizzati nella selezione delle pazienti affette da gravidanza ectopica, da seguire con l'astensione da ogni trattamento, sono sostanzialmente gli stessi proposti per l'approccio farmacologico (Tab. 6).
Conclusioni
I miglioramenti tecnologici e gli strumenti ultrasonografici come l'ecografia transvaginale che permette una diagnosi precoce sia delle gravidanze intrauterine che di quelle ectopiche sin dalla quinta-sesta settimana di gestazione (8, 9), come pure una maggiore sensibilità e specificità delle analisi della b-hCG consentono oggi di effettuare una diagnosi precoce.
Il rilievo che il 50% delle gravidanze extrauterine non vengono diagnosticate alla prima osservazione, considerata l'elevata incidenza nonché la mortalità, la morbilità e la gravità delle sequele, impone però una maggiore attenzione al problema.
Per ottimizzare i risultati è necessario che si realizzi una saldatura fra il progresso tecnologico dei centri qualificati e la consapevolezza delle strutture periferiche, sotto forma di maggiore attenzione del medico e di migliore educazione sanitaria delle donne.
Da un trattamento puramente demolitivo si è oggi passati ad uno conservativo programmato, la cui scelta dipende sia dai fattori clinici ed anamnestici legati alla fertilità passata e futura della paziente (parità, desiderio di prole, pregresso intervento chirurgico per gravidanza ectopica, etc.) che dall'evoluzione della gravidanza ectopica in atto.
Bibliografia
1) Novak F.: Patologia ostetrica e ginecologica, vol. I, 1987, pp.575-593
2) Handler A., Davis F., Ferre C., Yeko T.: Correlation between smoke and ectopic pregnancy. Am. J. Public Health 79:1239-1242, 1989.
3) Green L.K., Kott M.L.: Histopathology causes of tubal pregnancy. Int. J. Gynecol. Pathol. 8:255-262, 1989.
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