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TROVATO SU: http://aigo.org
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Cosa significa, come si fa la diagnosi, quando e come
si cura
Che cos'è Helicobacter Pylori (H.P.)?
L'H.P. è un batterio (microbo) che riesce a sopravvivere, a differenza degli
altri germi, nell'ambiente acido dello stomaco.
Meccanismi di azione
L'H.P. aderisce solo alla mucosa di tipo gastrico e può danneggiare le cellule
con i suoi prodotti metabolici e citotossici. Esso provoca un'infiammazione
della mucosa gastrica (gastrite) che il più delle volte non dà sintomi clinici.
Esso inoltre interferisce, con meccanismi complessi, nel processo di secrezione
dello stomaco.
Da dove viene
La presenza di batteri in preparati istologici di mucosa gastrica era stata
segnalata già negli anni intorno al 1910. Solo nel 1982 i ricercatori australiani
Marshall e Warren sono riusciti a isolare il germe da biopsie di mucosa gastrica.
Poiché l'H.P. è diffuso a livello mondiale non è possibile affermare da dove
ha avuto origine. Il fatto che siano colpite da H.P., anche in misura elevata,
popolazioni rimaste a lungo isolate dal contesto culturale occidentale - polinesiani,
aborigeni australiani, ecc. - fa ritenere che l'infezione sia presente da molti
millenni.
Come si trasmette
L'H.P. si trasmette senza dubbio per contatto tra le persone, attraverso materiali
biologici, alimenti contaminati, ma anche attraverso manovre mediche (endoscopie,
prelievi, ecc.) attuate con strumenti non perfettamente sterili. Il germe è
però molto vuInerabile in condizioni ambientali normali.
Come si può prevenire la
trasmissione
Per prevenire il contagio occorre osservare le norme igieniche più comuni e
ridurre la possibilità di consumare alimenti contaminati.
Rischio familiare e ambientale
L'inosservanza delle norme igieniche aumenta il rischio. L'infezione da H.P.
è più frequente nelle popolazioni con abitudini primitive, nelle comunità chiuse
e in famiglie con abitudini di promiscuità. A parità di osservanza di norme
igieniche, l'H.P. colpisce, anche nei paesi più industrializzati, le persone
con il crescere dell'età. Con gli anni aumentano le possibilità di un individuo
di contrarre l'infezione.
Rischio iatrogeno
E' stata notata la presenza di H.P. nella placca batterica dentaria. E' possibile
contrarre l'infezione anche con le cure dentarie nel caso non venga attuata
una sterilizzazione adeguata. Lo stesso discorso vale per gli esami endoscopici,
ma l'adozione delle comuni norme di disinfezione rende l'endoscopia un elemento
non significativo di trasmissione del batterio.
Le malattie associate all'H.P.
L'H.P. causa la gastrite?
L'infezione da H.P. determina una gastrite acuta, cioè un accumulo
di cellule infiammatorie, che può anche non dare sintomi particolari. Le tossine
prodotte dall'H.P. ("citotossine") portano a una distruzione delle ghiandole
gastriche, con comparsa di atrofia. Lentamente le cellule gastriche vengono
sostituite da cellule di tipo intestinale ("metaplasia intestinale"), più resistenti
di quelle gastriche contro l'H.P. Nella maggior parte degli individui la sequenza
gastrite acuta, gastrite cronica, atrofia gastrica e metaplasia intestinale
non ha conseguenze cliniche.
L'H.P. causa dispepsia?
Dispepsia significa "cattiva digestione". La dispepsia è frequente. I disturbi
provocati da dispepsia sono: bruciore, gonfiore, senso di peso. Questi sintomi
portano frequentemente il paziente a rivolgersi al medico. Una volta esclusa
la presenza di malattie organiche, la terapia di questi disturbi è spesso deludente.
Benché molti dispeptici siano H.P. positivi, non c'è nessuna prova che la eradicazione
del batterio H.P. in questi pazienti porti a un risultato soddisfacente. I rischi
ed i costi della terapia sembrano, in realtà, superiori ai vantaggi.
L'H.P. causa l'ulcera duodenale e gastrica?
L'H.P è presente nel 90-100% dei pazienti con ulcera duodenale, e nella maggior
parte dei casi di ulcera gastrica, ma una relazione diretta tra l'infezione
e l'ulcera non è ancora stata provata.
Il trattamento dell'infezione da H.P. accelera la guarigione dell'ul-cera, previene
la sua ricaduta, e riduce le possibili complicazioni.
L'H.P. causa il cancro dello stomaco?
Non vi è nessuna prova scientifica che l'H.P. sia responsabile
del cancro gastrico. Si è fatta l'ipotesi che l'infezione da H.P. sia un fattore
che favorisce le neoplasie dello stomaco. In realtà questi tumori sono il risultato
dell'azione combinata di molti fattori diversi.
Non è corretto semplificare una materia scientifica così complessa provocando
una "paura del cancro" che,
al momento, non ha alcun serio fondamento.
L'H.P. causa il linfoma
gastrico?
Il linfoma è una forma tumorale delle cellule linfatiche dello stomaco. Il 90%
dei pazienti con un particolare tipo di linfoma, detto MALT (mucosa associated
lymphoma tissue) mostra una colonizzazione da parte dell'H.P. Il linfoma MALT
regredisce in più del 70% dei pazienti dopo la cura dell'infezione. Sono necessarie
però conferme prima di considerare la scomparsa dell'H.P. come l'unica cura
del linfoma MALT.
L'H.P. causa reflusso
gastroesofageo?
La Malattia da reflusso gastroesofageo è dovuta all'azione irritante che il
reflusso di acido dallo stomaco provoca sulla parte terminale dell'esofago.
Non esiste alcuna prova che la presenza di H.P. favorisca il reflusso o aumenti
la sua gravità.
L'H.P. causa malattie cardiache?
Al momento attuale NON esiste alcuna prova in questo senso e quindi nessuna
indicazione ad eradicare i pazienti colpiti da H.P. che soffrono di cardiopatia
ischemica associata.
Come si diagnostica?
Per la diagnosi di infezione da H.P. abbiamo a disposizione test invasivi
(che prevedono una gastroscopia con biopsia) e non invasivi (che richiedono
solo un prelievo di sangue = test immunologico - o dell'aria respirata = breath
test).
Che cosa significa "eradicazione"?
Per eradicazione si intende la scomparsa di H.P. dallo stomaco ad un esame diagnostico
(vedi: endoscopia, "breath-test") eseguito dopo almeno un mese dalla sospensione
del ciclo terapeutico.
Cosa fare?
- I pazienti con sintomi clinici riferibili a patologie da H.P. (ulcera gastrica,
ulcera duodenale, gastrite, ecc.) devono sottoporsi ad una gastroscopia con
biopsia per esame istologico o con test rapido all'ureasi. Il test rapido all'ureasi
si basa sul cambio di colore del liquido in cui la biopsia viene immersa in
caso di presenza di H.P.
- I pazienti che hanno seguito una terapia per curare l'infezione da H.P. (terapia
"eradicante") devono sottoporsi ad un controllo di avvenuta eradicazione
E' sempre necessario l'esame endoscopico?
Non sempre la diagnosi di infezione è possibile senza l'endoscopia.
È utile inoltre, in casi particolari, conoscere la patologia gastrica che accompagna
la presenza del batterio,
per decidere il comportamento terapeutico.
Cos'è la diagnosi istologica?
È l'esame al microscopio della mucosa gastrica prelevate durante la gastroscopia.
Con colorazioni adatte del tessuto prelevato è possibile diagnosticare il grado
di infiammazione (gastrite) e accertare la presenza dell'HP.
Quanto è attendibile la diagnosi istologica?
È attendibile quando è positiva, meno quando risulta negativa, perchè il prelievo
può cadere in un punto dove il batterio non è presente.
Che cos'è il test dell'ureasi?
È un esame semplice che viene eseguito su un frammento di mucosa gastrica (biopsia)
messo in una provetta che contiene urea ed una sostanza chimica: in caso di
presenza di HP il liquido cambia colore.
Quanto è attendibile il
test dell'ureasi?
È un test molto attendibile e facile da eseguirsi. Può essere meno attendibile
in caso di recente uso di farmaci anti-ulcera o antibiotici.
Che cos'è il breath test?
Il "breath (respiro) test" è l'esame che misura, dopo l'ingestione di urea marcata,
il dosaggio nell'aria espirata di anidride carbonica marcata, ma non radioattiva.
Se nello stomaco è presente H.P., dall'urea si libera l'anidride carbonica che
entra in circolo, viene emessa con il respiro e può essere dosata.
Quanto è attendibile il
breath test?
Il "breath test" con urea è un esame molto preciso e non richiede endoscopia.
Per eseguire il test è necessaria un'apparecchiatura speciale, ma la procedura
è semplice e utilizza sostanze poco costose. L'urea breath test (UBT) è ritenuto
attualmente il test più sicuro per studiare l'eradicazione dell'H.P. dopo la
terapia.
Che cos'è la diagnosi sierologica?
È un metodo basato su un semplice prelievo di sangue. L'infezione da H.P. induce
infatti una risposta anticorpale che può essere valutata in laboratorio. (Attraverso
il prelievo di sangue è possibile controllare se sono presenti nel sangue gli
anticorpi che si sviluppano quando si è colpiti dal batterio H.P.).
Quanto è attendibile la
diagnosi sierologica?
I test sierologici sono indiretti e sono legati alle condizioni immunitarie
di chi è colpito da H.P. Pertanto anche quando i test, in alcuni casi, sono
negativi, il batterio H.P. può essere presente. I portatori di infezione da
H.P. di recente acquisizione possono avere titoli anticorpali molto bassi o
non determinabili. Dopo l'eradicazione i valori possono rimanere elevati a lungo
(fino a 1 anno).
Come si cura?
Allo stato attuale nessun farmaco può essere ritenuto da solo
sufficiente per ottenere la guarigione dell'infezione da H.P. Per poter guarire
da questo batterio, nella maggior parte dei casi è necessario ricorrere all'associazione
di più farmaci. La cura è così più complessa, costosa e ha maggior rischio di
effetti indesiderati. Una terapia molto efficace e molto usata è la cosiddetta
triplice terapia, costituita dall'associazione di un farmaco antiulcera che
diminuisce la secrezione acida e di due dei seguenti antibiotici: tetraciclina,
amoxicillina, claritromicina, metronidazolo, timidazolo. Inizialmente la cura
durava almeno due settimane, ma esperienze più recenti dimostrano che nella
maggioranza dei pazienti non vi sono significativi vantaggi con cure di oltre
i 7 giorni. Di recente è stata introdotta una nuova cura che consiste nell'assunzione
per 4 settimane di ranitidina - bismuto citrato associato alla claritromicina
per due settimane.
Quando si cura?
Già nel febbraio 1994 molti esperti hanno raccomandato di eseguire una terapia
per curare l'infezione in tutti i pazienti con ulcera duodenale e gastrica che
risultano "positivi" e cioè portatori dell'infezione.
Negli altri casi l'utilità dell'eradicazione dell'H.P. deve essere dimostrata
inequivocabilmente e andrebbe limitata all'interno di studi clinici o, comunque,
valutata con attenzione dallo specialista gastroenterologo caso per caso.
COME E QUANDO SI VERIFICA SE LA TERAPIA HA INDOTTO
ERADICAZIONE
Come?
Il "breath test" è il metodo più adatto per verificare se la terapia eradicante
ha avuto successo. Tale esame è facile da eseguire e non richiede endoscopia,
ma l'apparecchiatura necessaria è al momento disponibile solo in un ristretto
numero di centri.
I metodi più largamente adottati (uno solo o ambedue) e di sufficiente attendibilità
sono la dimostrazione diretta o indiretta ("test dell'ureasi") dell'H.P. sulle
biopsie gastriche prelevate durante l'endoscopia. Ciò vale, naturalmente, solo
per quei casi in cui la ripetizione di una endoscopia è indicata su base clinica.
Poco utile è invece il dosaggio degli anticorpi anti-H.P. presenti nel sangue,
in quanto il loro livello può essere alto anche 1 anno dopo l'eradicazione del
germe.
Quando?
Il controllo del successo del trattamento è comunque necessario nei pazienti
che rimangono sintomatici, in quelli con recidiva sintomatica ed in quelli con
ulcera complicata (specie se contrassegnata da precedenti episodi di emorragia).
Vantaggi e svantaggi dell'eradicazione
Gli svantaggi, di natura socioeconomica oltre che clinica, sono:
- il costo del trattamento;
- il costo "secondario" determinato dai controlli necessari per essere certi
che sia stato eliminato il batterio;
- gli effetti indesiderati provocati dai farmaci assunti.
Ovviamente questi svantaggi, in alcuni casi (ad esempio in caso di ulcera duodenale,
ulcera gastrica), sono ampiamente bilanciati da vantaggi sicuramente maggiori.
In altri casi sarà necessario valutare se è opportuno fare la terapia eradicante.
I vantaggi dell'eradicazione cambiano sensibilmente a seconda della diversa
situazione clinica del paziente.
Nell'ulcera duodenale
La terapia eradicante presenta vantaggi solo modesti rispetto alla tradizionale
terapia antisecretiva per la percentuale di cicatrizzazione dell'ulcera, mentre
riduce la recidiva ulcerosa, che scende dall'80-90% a circa il 10% nell'anno
successivo all'eradicazione.
Nei pazienti affetti da ulcera con storia di precedenti sanguinamenti l'eradicazione
dell'H.P. si è dimostrata capace di ridurre significativamente il rischio di
rinsanguinamento nei 6-18 mesi successivi all'eradicazione.
Nell'ulcera gastrica
L'infezione da H.P. è meno frequente nell'ulcera gastrica, ma se dal numero
totale togliamo le ulcere indotte dall'aspirina e dagli antinfiammatori tipo
FANS, la frequenza si allinea a quella registrata per l'ulcera duodenale. Anche
per l'ulcera gastrica l'impatto favorevole dell'eradicazione si esplica sulla
recidiva dell'ulcera, che risulta ridotta dell'80% circa rispetto a quella dei
pazienti non eradicati.
Nel linfoma gastrico
L'H.P. sembra essere coinvolto nella patogenesi del cosiddetto MALT-linfoma
(linfoma del tessuto linfode associato alla mucosa gastrica).
Alcuni studi hanno dimostrato come il MALT-linfoma, purché a basso grado di
malignità, può regredire dopo eradicazione dell'H.P. Il trattamento e la sorveglianza
di questa malattia vanno comunque e sempre affidati allo specialista.
Nella gastrite cronica
La gastrite cronica HP-correlata è una malattia molto diffusa, anche se asintomatica
nella maggior parte dei pazienti. L'eradicazione dall'H.P. si accompagna ad
un progressivo miglioramento della gastrite con scomparsa, oltre che dell'H.P.,
anche della componente infiammatoria nella maggior parte dei casi. Allo stato
attuale non vi è consenso internazionale per consigliare routinariamente il
trattamento dell'infezione.
Nell'esofagite da reflusso
Non vi sono dati che giustifichino una terapia eradicante in questi pazienti.
Nella dispepsia
I dati disponibili NON depongono per l'eradicazione sistematica di tutti i pazienti
dispeptici H.P. positivi.
Nel paziente asintomatico
Nel paziente asintomatico non vi sono dati che giustifichino non solo il ricorso
a una terapia eradicante, ma nemmeno l'esecuzione di test diagnostici per la
ricerca di un'eventuale infezione da H.P.