Distress Fetale ed Emorragie
Peri-Partum: Strategie Anestesiologiche
G. Di Fiore
Unità Operativa di Ostetricia - Ospedale Buccheri
La Ferla F.B.F. - Palermo
Introduzione
La gestione delle urgenze in ostetricia, quali la "sofferenza
fetale", è piuttosto complessa poiché comporta il
coinvolgimento di diverse figure specialistiche (anestesista,
ginecologo, ostetrico e neonatologo), e l'efficacia e
la qualità del trattamento dipende dal buon coordinamento
di questo team. D'altra parte, però, se le conseguenze
di una cattiva gestione o mancata diagnosi di un'emergenza
perinatale possono essere devastanti, come un danno cerebrale
permanente o una morte in utero del feto, spesso si assiste
alla nascita di un feto in ottime condizioni di salute
a seguito di un intervento di taglio cesareo effettuato
in regime di emergenza, che di per sé espone la madre,
ed ovviamente anche il feto, ad un rischio di morbilità
e mortalità perioperatoria molto alto. Negli ultimi anni,
diversi studi epidemiologici hanno evidenziato come la
maggior parte delle encefalopatie diagnosticate nei bambini
non sono correlabili ad episodi di asfissia peripartum.
Se si escludono i prematuri, dal 12 al 13% di encefalopatie
sono correlate a fenomeni asfittici verificatisi nel peripartum
[1].
La coordinazione e l'efficacia del lavoro del team di
sala parto è frequentemente ostacolata dalla aspecificità
di termini utilizzati per indicare le condizioni di salute
del feto (tabella 1), dalla mancanza di algoritmi comuni
ben codificati da seguire per ogni specifica situazione
clinica, da una terminologia vaga per stabilire il grado
di urgenza ostetrica, e dalle attuali limitate capacità
di valutare con certezza, in molti casi, il benessere
fetale in travaglio di parto .
Allo scopo di ottimizzare le cure, sia per la madre che
per il neonato, l'anestesista dovrebbe avere una buona
conoscenza delle possibili emergenze ostetriche, con le
diverse modalità di trattamento ed concordare con gli
ostetrici la terminologia da utilizzare per descrivere
una condizione di rischio per il feto. La scelta del tipo
di anestesia risulterà ovviamente tanto più accurata e
pertinente quanto più l'anestesista sarà in grado di valutare
il reale rischio di morbidità e mortalità per il feto.
Le cause di asfissia fetale nel peripartum sono elencate
in tabella 2 e possono essere correlate a diverse condizioni
cliniche. La valutazione combinata (es. clinico e strumentale)
possono consentire di effettuare una diagnosi precoce
e corretta.
Tabella
1
Il
termine DISTRESS FETALE è impreciso, scarsamente
definito,
applicato in maniera indiscriminata a eventi e
condizioni fetali molto differenti quali: |
Anomalie cardiotocografiche
Riduzione dell'accrescimento fetale intrauterino
Oligoidramnios
Liquido amniodico con presenza di meconio
Neonato con basso Apgar score e /o pH art. ombelicale
<7,2
|
Nessuna
di queste condizioni ha, da sola, un significato
prognostico reale: la maggior parte dei neonati
con una di queste diagnosi non presenta anomalie
alla nascita né a lungo termine! |
L'ASFISSIA
FETALE,
se prolungata nel tempo, è l'unica condizione
che sicuramente determina lesioni neurologiche
permanenti nel neonato o morte |
|
Tabella 2 - CAUSE FREQUENTI DI ASFISSIA NEL PERIPARTUM |
ESEMPI |
Riduzione
del flusso utero placentare versante materno |
ipotensione |
Interruzione
degli scambi gassosi placentari |
distacco
di placenta |
Interruzione
del flusso ematico ombelicale |
compressione
del funicolo |
Ipossia
transitoria durante il travaglio in feto compromesso |
IUGR |
Monitoraggio
fetale
I metodi di valutazione
del benessere fetale intrapartum (tabella 3) da soli non
danno indicazioni assolute sul benessere fetale. La carditocografia
rimane la principale modalità diagnostica usata intrapartum
per diagnosticare una compromissione delle stato di salute
del feto, attraverso la registrazione continua della frequenza
cardiaca fetale insieme all'attività contrattile
uterina. In un tracciato cardiotocografico devono essere
valutate:
la frequenza cardiaca basale e la variabilità. La frequenza
cardiaca indica il livello medio della frequenza cardiaca
fetale (almeno in 60 sec.) misurato fra due contrazioni
(tabella 4 e 5). La frequenza cardiaca basale è normale
quando oscilla tra 120-160 bat/min. La variabilità indica
la variazione della frequenza cardiaca basale di breve
durata (pochi secondi) a carattere più o meno continuo
e di ampiezza diversa (tabella 6). Una variabilità a breve
termine ("beat to beat") è la normale irregolarità del
ritmo cardiaco dovuta all'influenza dell'attività nervosa
simpatica (cardioaccelerazione) e parasimpatica (cardiodecelerazione).
Una riduzione della variabilità a breve termine può indicare
ipossia cronica o precedere l'asfissia fetale. La variabilità
a lungo termine fa riferimento alle variazioni di frequenza
cardiaca fetale per intervalli più lunghi. La frequenza
della variabilità a lungo termine è di solito fra 2 e
6 cicli per minuto. In condizioni di benessere fetale
sono di solito accelerazioni rispetto alla frequenza cardiaca
di base: l'assenza di accelerazioni o delle decelerazioni
rispetto alla frequenza cardiaca di base sono patognomoniche
di ipossia fetale.
Tabella
3- METODI DI VALUTAZIONE DEL FETO E DEL BENESSERE
NEONATALE |
DIAGNOSI |
ANTEPARTUM |
INTRAPARTUM |
POSTPARTUM |
PROFILO
BIOFISICO |
CTG |
APGAR SCORE: è una valutazione immediatamente dopo
il parto, ed è fortemente influenzata dalle condizione
intrauterine, può svelare solo grossolane alterazioni
fisiopatologiche |
DOPPLER
FLUSSIMETRIA |
pH
SCALPO FETALE |
EMOGASANALISI ARTERIA E VENA OMBELICALE: da informazioni
sullo stato del feto in utero (relativo al flusso
utero placentare ed agli scambi gassosi); ma dei
valori normali non implicano necessariamente un
buon adattamento del neonato all?ambiente extrauterino. |
|
MECONIO |
BNBAS (Brazelton Neonatal Behavioral Assessment Scale) e l?ENNS
(Scanlon?s Early Neonatal Neurobehavioral Scale)
richiedono tempi lunghi di esecuzione, una buona
esperienza per la corretta valutazione e per tale
motivo sono stati soppiantati dal NACS (Neurologic and Adaptative Capacity Score) di
semplice esecuzione e riproducibile. Il NACS è
in grado di differenziare le cause di una depressione
neonatale se legata i depressori di farmaci somministrati
alla madre in travaglio di parto da quelli dovuti
a trauma o asfissia neonatale. |
Tabella 4 - FREQUENZA CARDIACA FETALE |
|
base
(b/min) |
Variabilità
(b/min) |
Periodici
cambiamenti |
Normale |
120-160 |
3-25 |
accelerazioni
decelerazioni precoci |
Stress fetale |
tachicardia |
>3-5 |
decelerazioni
variabili
decelerazioni tardive
(moderate->severe) |
Distress fetale |
bradicardia |
assente |
decelerazioni
variabili
decelerazioni tardive
(moderate->severe) |
Tabella 5 |
CAUSE DI TACHICARDIA FETALE |
CAUSE DI BRADICARDIA FETALE SEVERA |
Ipossia
fetale
Febbre materna
Ipertiroidismo
Anemia materna o fetale
Farmaci parasimpaticolitici
Atropina
Farmaci simpaticomimetici
Ritrodina
Terbutalina
Corioamnionite
Tachiaritmia fetale
Prematurità |
Prolungata compressione del funicolo
Prolasso del funicolo
Contrazioni uterine tetaniche
Blocco paracervicale
Anestesia epidurale e spinale
Convulsioni materne
Discesa rapida
Esplorazione vaginale vigorosa |
Molti fattori
interferiscono con l'interpretazione della registrazione
cardiotocografica: i movimenti materni e fetali possono
produrre artefatti. Durante il periodo di riposo fetale,
che può durare più di 1 ora si ha una normale riduzione
della variabilità della frequenza cardiaca che non andrebbe
confusa con una perdita della variabilità patologica.
I farmaci sedativi somministrati alla madre possono interferire
con la normale variabilità della frequenza cardiaca fetale
(riduzione). L'epoca di gestazione (pretermine) spesso
produce un alto numero di test falsi positivi. In ogni
caso, anche escludendo tutti questi fattori presi in considerazione,
oltre il 20% di tutte le registrazioni cardiotocografiche
non danno la possibilità di effettuare una interpretazione
univoca. In tabella 7 vengono elencati i limiti della
cardiotocografia elettronica.
Tabella 7- Limiti
della cardiotocografia elettronica |
- Interpretazione
soggettiva
- Utilizzazione
solo di parametri fisiologici (frequenza cardiaca
fetale) per la valutazione del benessere fetale
- Alto numero di
falsi positivi per asfissia fetale
- L'alto numero
di falsi positivi per asfissia fetale comporta
un'alta incidenza di inutili interventi urgenti
di per sè rischiosi
|
Algoritmi di diagnosi e trattamento del distress fetale
In caso di tracciato
cardiotocografico "anomalo" l'ACOG (American
College of Obstetricians and Gynecologists) [7] raccomanda
di effettuare o un prelievo dello scalpo fetale per confermare
la diagnosi di sofferenza fetale od in alternativa la
stimolazione acustica fetale [8] o la stimolazione manuale
dello scalpo fetale [9]. In diversi studi queste ultime
due tecniche hanno mostrato una buona correlazione con
il pH dello scalpo fetale >=7,2 se determinano un aumento
della frequenza cardiaca [8,9,10]. In caso di bradicardia
fetale od improvvisa grave decelerazione è importante
escludere, attraverso l'esame della cervice uterina, il
prolasso del cordone ombelicale. In caso di prolasso del
cordone ombelicale il medico dovrebbe tentare di sollevare
la parte presentata con le dita inserite in vagina, e
contemporaneamente organizzare per un taglio cesareo di
emergenza. Questa tecnica risulta efficace anche in caso
di prolasso occulto del cordone ombelicale. Un'altra possibile
eziologia da considerare in caso di distress fetale è
la rottura d'utero. L'anomalia cardiotocografica di solito
è precoce, e può manifestarsi ancor prima dell'emorragia
vaginale e del dolore [11].
Qualunque sia
l'eziologia di un tracciato cardiotocografico non rassicurante,
bisogna innanzitutto tentare di aumentare l'apporto di
ossigeno a livello fetale continuando a monitorizzare
il tracciato cardiotocografico. L'apporto di O2
al feto può essere incrementato posizionando in decubito
laterale la paziente [12] e somministrando, attraverso
una maschera facciale 8-10 L/min di O2.
La somministrazione di ossitocina, se presente, dovrebbe
essere sospesa. La tocolisi dovrebbe essere presa in considerazione:
una prima misura da attuare è l'idratazione. In seconda
istanza è anche possibile somministrare farmaci betamimetici
come la terbutalina (0,25mg s.c.) [13]. Se tali misure
non risultano efficaci, bisogna valutare l'opportunità
di effettuare un parto operativa. In questo caso, bisogna
rapidamente comunicare tala decisione a tutta l'equipe
della sala parto e stabilire il grado di urgenza
(vedi tab.2 in strategia anestesiologica)
Di seguito vengono
mostrati 2 algoritmi (tab.8 e tab. 9) di diagnosi e trattamento
in caso di un tracciato cardiotocografico non rassicurante
Tabella
8 - INTERVENTO in EMERGENZA IN CASO
DI UN TRACCIATO NON RASSICURANTE |
- Chiamare aiuto
- Somministrare ossigeno
alla madre attraverso una maschera facciale
- Modificare la posizione
materna (laterale o accovacciata)
- Somministrare un
bolo di liquidi (ringer lattato)
- Eseguire un'esplorazione
vaginale e una stimolazione dello scalpo fetale
- Se possibile, determinare
e correggere le cause del tracciato
- Considerare la tocolisi
(per tetania uterina o iperstimolazione)
- Sospendere l'infusione
di ossitocina se è in corso
- Prendere in considerazione
l'amnioinfusione (per la decelerazione variabile)
- Prendere in considerazione
il taglio cesareo, e valutarne il grado di
urgenza
|
Tabella 9 |
|
EMORRAGIE
PERIPARTUM
Le emorragie
nel peripartum sono la principale causa di morbidità e
mortalità materna. Una complicanza emorragica si registra
nel 5-8% di tutte le gravidanze. In tabella 1 sono elencate
le patologie che incrementano il rischio emorragico nelle
pazienti ostetriche, ed in tabella 2, i fattori di rischio
per le emorragie peripartum
tabella
1 |
ANTEPARTUM
(3° trimestre) |
POSTPARTUM |
Placenta
previa |
Placenta
ritenuta |
Distacco
di placenta |
Emorragia
Vaginale |
Placenta
accreta |
|
Rottura
utero in travaglio di parto |
Atonia
utero |
La valutazione
preoperatoria delle pazienti ostetriche dovrebbe consentire
una precoce identificazione delle pazienti a rischio
emorragico nel peripartum (tabella 2) .
tabella
2- Fattori di rischio per emorragie peripartum |
Coagulopatie |
trombocitopenia
gravidica |
Presentazioni
fetali anomale |
Grav.
plurime, macrosomia |
Anemia |
pre-eclampsia,
HELLP |
Placenta
previa |
Trauma
materno |
Miomi
utero |
Amnionite |
Precedenti
chirurgici utero:
1.Tc basso trasverso
2.Miomectomia |
Farmaci:
Fans
Eparina
Warfarina |
Placenta previa
La placenta previa
è la principale causa di emorragia nel 3° trimestre della
gravidanza. L'incidenza: è di 5 su 1000 gravidanze. L'incidenza
di placenta previa è tre volte maggiore nelle donne di
età > 30 anni rispetto alle donne di età < 20 anni.
La maggiore incidenza nelle donne di età > 30anni
sembra comunque essere correlata più alla parità che non
all'età. La vascolarizzazione uterina ed il flusso ematico
endometriale è ridotto nelle aree con precedenti impianti
placentari (per es. precedenti gravidanze, aborti). Per
mantenere un'adeguata perfusione placentare in una successiva
gravidanza la placenta si impianta su una superficie più
larga aumentando il rischio di impianto in una sede anomala
(cervice ed ostio cervice). Alla stessa maniera un precedente
taglio cesareo con bassa incisione trasversa uterina costituisce
il più alto fattore di rischio per lo sviluppo di una
placenta previa nella gravidanza successiva.
Figura
1 |
|
A.
MARGINALE (40%) B) PARZIALE: 31%
C)TOTALE: 20-40%
Fattori di rischio: età, parità, fumo sigarette,
chirurgia utero precedente |
COMPLICANZE:
- DISTACCO IN CORSO DI DILATAZIONE
- OSTRUZIONE
MECCANICA DEL CANALE DEL PARTO
Complicanze potenzialmente
mortali: CID
- emorragia profusa
Mortalità fetale: 4-8% (prematurità)
Diagnosi:
ecografica 30° settimana
LA
gestione delle paziente con placenta previa deve tenere
conto di diversi parametri:
- età gestazionale
e condizioni del feto
- entità dell'emorragia
- grado di placenta
previa
- travaglio
di parto attivo
Ove
possibile, bisognerebbe attendere la maturità fetale par
effettuare il parto; bisogna però considerare che l'emorragia
può richiedere un intervento urgente per preservare
il benessere materno-fetale
Comunque, rispetto alla terapia conservativa (tocolisi,
controlli ecografici settimanali, trasfusione di sangue)
il taglio cesareo programmato costituisce la strategia
terapeutica più efficace in termini di riduzione della
mortalità e della morbidità materno-fetale.
Placenta
accreta
Definizione:
La placenta,
invade il miometrio in un'area dove la decidua
basale è assente o ridotta. In questo caso
la separazione della placenta è compromessa.
A seconda del grado di invasione dei
villi corionici nel miometrio si distinguono
poi (vedi figura 2) :
- Placenta accreta
- Placenta increta
- Placenta percreta
Incidenza: 5/2600 parti
Fattori di rischio: Storia di placenta
previa, e taglio cesareo, parità, endometriti,
leiomiomi
Diagnosi: intraoperatoria (se t.
cesareo) o durante la fase di secondamento
in parto spontaneo. Possibile diagnosi ecografica
transvaginale. Però alto numero di falsi
positivi.
Terapia:
- Isterectomia
peripartum
- Radiologia
interventista nei casi di placenta accreta:
- selettiva embolizzazione dei vasi pelvici
immediatamente dopo il taglio cesareo
|
Figura
2 |
|
Distacco
di placenta
|
Definizione: Separazione di una placenta normalmente inserita
dall'utero prima del parto e formazione di un'ematoma
tra la placenta ed il miometrio
Incidenza:
0,6-1% di tutte le gravidanze
Sintomi: sono in funzione della quantità
di sangue perso e dello sviluppo di una coagulopatia:
- Dolore
- Sanguinam. vaginale
- Ipertono utero
- Dolore lombare
- Travaglio di parto
pretermine
- Ipovolemia
- Alterazioni CTG
|
|
Fattori
di rischio: ipertensione, rottura prem.
membrane, precedente storia di distacco di placenta,
fumo, trauma addome |
Complicanze: mortalità materna del 6% - Mortalità
perinatale: 50%
Le perdite ematica sono spesso sottostimate.
In utero sono presenti spesso cospicue quantità
di sangue senza un'evidente ipotensione materna
od anemia. L'unico segno precoce, in questi
casi, è la riduzione della frequenza cardiaca
fetale. Il rischio di sviluppare una coagulopatia
è direttamente proporzionale all'entità del
sanguinamento. |
|
Scelta del
tipo di anestesia:
La scelta del tipo
di anestesia dipende da diversi parametri:
- condizioni del
feto
- condizioni emodinamiche
della paziente (stima delle perdite di sangue)
- tipo di urgenza
- presenza di coagulopatia
materna
L'esame accurato
delle perdite ematiche e la valutazione delle
condizioni emodinamiche guidano nella scelta
del tipo di anestesia.
Le pazienti
ipovolemiche, con sanguinamento in atto e/o
con alterazioni dei parametri della coagulazione
sono candidate all'anestesia generale. Viceversa,
in pazienti con una condizione emodinamica
stabile, ben idratate, senza alterazioni della
coagulazione e sanguinamento attivo,
è indicata l'anestesia regionale.
EMORRAGIE POSTPARUM
Placenta ritenuta:
è responsabile del 75% di complicazioni del
postpartum.
Definizione: Metrorragia superiore a
1000ml dopo parto vaginale o taglio cesareo.
Il secondamento normalmente avviene entro
30 minuti dal parto. Se tutta o una parte
della placenta rimane in utero, inibisce la
normale involuzione dell'utero (<< delle
contrazioni) predisponendo quindi per l'atonia
uterina e l'emorragia postpartum. La placenta
ritenuta può essere il primo segno di placenta
accreta.
La terapia ostetrica consiste nelle
rimozione manuale della placenta. In una paziente
emodinamicamente stabile, è sufficiente,
per l'anestesia, instaurare un blocco
paracervicale più una sedazione intravenosa
o, se già posizionato per l'analgesia peridurale
in travaglio di parto, utilizzare il catetere
peridurale in situ. L'anestesia generale è
indicata raramente.
Talvolta è necessario una miorisoluzione per
consentire il passaggio della placenta attraverso
il segmento inferiore uterino contratto. In
questo caso è possibile somministrare ev da
50 a 100mcg di nitroglicerina entro 30 secondi
senza ripercussioni emodinamiche significative.
Il tono dell'utero ritorna entro 1 minuto
dalla sospensione della nitroglicerina.
Lacerazioni Vaginali
Una lacerazione (cervice e vagina) dovrebbe
essere presa in considerazione se si manifesta
un sanguinamento vaginale nonostante l'utero
sia contratto.
Anestesia: blocco paracervicale più una sedazione intravenosa
o, se già posizionato per l'analgesia peridurale
in travaglio di parto, utilizzare il catetere
peridurale in situ.
Atonia utero
L'atonia dell'utero si verifica nel 2-5%
di tutti i parti vaginali ed è responsabile
della maggior parte delle emorragie postpartum.
Terapia ostetrica: massaggio utero,
ossitocici. Le prostaglandine possono essere
utilizzate per aumentare il tono dell'utero.
Se queste manovre risultano inefficaci, valutare
l'opportunità dell'intervento chirurgico,
che può essere necessario per prevenire un'emorragia
imponente.
Le pazienti ipovolemiche, con sanguinamento
in atto e/o con alterazioni dei parametri
della coagulazione sono candidate all'anestesia
generale. Viceversa, in pazienti con una condizione
emodinamica stabile, ben idratate, senza alterazioni
della coagulazione e sanguinamento attivo,
è indicata l'anestesia regionale,soprattuto
se catetere peridurale in situ.
|
|
STRATEGIA
TRASFUSIONALE
TRASFUSIONI
|
Valutazioni
delle perdite ematiche
- La valutazione
delle perdite ematiche sulla scorta delle
quantità di sangue visualizzato è inadeguata
e spesso sottostimata
- I valori più
oggettivi sono i parametri emodinamici ed
ovviamente il valore dell'Ht e dell'Hb
|
Raccomandazioni dell'ASA sulle trasfusioni di sangue
e dei prodotti derivati |
Emazie
-
Non
necessità di trasfusione se Hb
>10g/dl
-
In
caso di perdita ematica acuta in
cui il valore di Hb è = < di 6g/dl
la trasfusione di emazie è di solito indicata
-
Se
il valore di Hb
è compreso fra 6 e 10g/dl la
decisione se trasfondere o meno dovrebbe
essere basata sulla valutazione di fattori
quali l'ossigenazione, i parametri emodinamici
ed il controllo delle perdite ematiche
(almeno potenziale)
|
Piastrine
- La trasfusione
profilattica in caso di > consumo, come
nella porpora idiopatica trombocitopenica
non è indicata
- La trasfusione
di piastrine non è indicata se la conta
delle piastrine è > 100*109/L
- La trasfusione
è indicata se la conta piastrinica è <
50*109/L
- La trasfusione
è in ogni caso indicata se alterazione della
funzionalità delle piastrine od evidenza
di sanguinamento microvascolare
|
Anestesia nelle Urgenze
Ostetriche
Qualunque sia l'indicazione
per un intervento chirurgico in urgenza in tabella 1 vengono
indicate le 3 tappe da seguire:
tabella 1 - Anestesia per taglio cesareo urgente |
1. Determinare il grado di urgenza |
2. rapida valutazione condiz. materno/fetali |
3.
Necessità di una chiara comunicazione equipe
anestesisti-ostetrici |
La tabella 2 mostra una
classificazione del tipo di urgenza in funzione della
patologia ostetrica e le possibili strategie anestesiologiche
da adottare.
Tabella
2 - Tipi di t. cesarei "non elettivi" |
|
clinica |
anestesia |
Stabile |
paz. non in
travaglio, es. IUGR |
anestesia
come tc elettivo |
Urgente |
paz. in travaglio
e segni iniziali di distress fetale,
da effettuare entro 30 minuti |
- peridurale se cat. in
situ
- spinale
- a. generale
|
Immediato "stat" |
pericolo di
vita per madre e feto
(es: rottura utero, distacco placenta) |
- a. generale
- peridurale se cat. in
situ
- spinale
|
La scelta tra l'anestesia
regionale e an. generale può risultare controversa se
taglio cesareo "stat" (necessità immediata di intervento)
(tabella 3 ).
Tabella
3 - An. regionale vs an. generale |
In
assenza di grave coagulopatia o grave emorragia
indicazione
per an. regionale in caso di t. cesareo "stabile"
ed "Urgente" |
Controversa
la scelta in caso di t. cesareo immediato:
valutare
outcome
materno: an. regionale mortalità 17
volte minore di an. generale
outcome
fetale: migliore Apgar score e minore
necessità di assistenza ventilatoria in neonati
da madri che ricevono an. regionale |
La possibilità
di effettuare un'anestesia regionale anche in caso di
cesareo "stat" è funzione di diversi fattori:
n.b.: "stat" significa
immediatamente, dal latino "statim"
1. Estensiva
utilizzazione dell'anestesia peridurale (AP) in travaglio
di parto.
Presso l'Ospedale Buccheri
la Ferla di Palermo, in circa il 50% delle pazienti,
viene praticata l'anestesia peridurale per il travaglio
di parto. Questo fa si che un'alta percentuale delle pazienti,
in cui il ginecologo pone l'indicazione al taglio cesareo
urgente in corso di travaglio di parto, ha già un catetere
peridurale in situ, e pertanto può l'anestesia peridurale
può essere utilizzata anche per il taglio cesareo.
La figura 1 mostra come, in oltre il 90% l'an. peridurale
è stata utilizzata come unica tecnica anestesiologica
in questi casi.
figura1 AP= AN. PERIDURALE
AS=AN. SPINALE AG=AN. GENERALE |
|
2. Estensiva
utilizzazione dell'anestesia spinale per il taglio cesareo
programmato.
L'attitudine
a utilizzare una tecnica di anestesia regionale, ed in
particolar modo l'anestesia spinale nel taglio cesareo
programmato fa sì che in condizioni di urgenza più facilmente
venga utilizzata la stessa tecnica (figura 2)
figura 2 |
|
La combinazione
di queste due condizioni, estensiva utilizzazione dell'anestesia
peridurale (AP) in travaglio di parto ed utilizzazione
dell'anestesia spinale per il taglio cesareo programmato
ha consentito di utilizzare una tecnica di anestesia regionale
presso l'ospedale Buccheri La Ferla complessivamente in
oltre il 90% delle pazienti ostetriche cui era stata posta
l'indicazione ad effettuare un taglio cesareo urgente
(entro 30 min.). Questo dato è emerso da uno studio retrospettivo
effettuato su 2823 pazienti sottoposte a taglio cesareo
nel periodo compreso tra gennaio 1998 e dicembre 2000
(figura 3)
Figura 3 |
|
3.
Altro fattore determinante per la diffusione di tecniche
di anestesia regionale in caso di urgenza ostetrica è
la verifica quotidiana delle attrezzature di sala parto,
tra cui particolare attenzione va posta, oltre al materiale
necessario per poter indurre un'anestesia generale in
urgenza, alla disponibilità di un carrello di anestesia
che consenta di effettuare tutte le tecniche di anestesia
locoregionale immediatamente, con pronta disponibilità
sia di farmaci quanto del materiale strumentale (aghi,
cateteri, garze sterili etc.). Di seguito viene mostrato
lo schema utilizzato dal personale infermieristico della
sala parto dell'ospedale Buccheri La Ferla di Palermo
per effettuare il controllo quotidiano delle attrezzature
(tabella 4).
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