HOMEPAGEMEDNEMOABSTRACTSANESTESIARIANIMAZIONET.DOLORE
TERAPIA IPERBARICAFARMACOLOGIAEMERGENZECERCALINKSCONTATTI

 
ANESTESIA E ANALGESIA IN OSTETRICIA & GINECOLOGIA

Distress Fetale ed Emorragie Peri-Partum: Strategie Anestesiologiche

G. Di Fiore
Unità Operativa di Ostetricia - Ospedale Buccheri La Ferla F.B.F. - Palermo

Introduzione

La gestione delle urgenze in ostetricia, quali la "sofferenza fetale", è piuttosto complessa poiché comporta il coinvolgimento di diverse figure specialistiche (anestesista, ginecologo, ostetrico e neonatologo), e l'efficacia e la qualità del trattamento dipende dal buon coordinamento di questo team. D'altra parte, però, se le conseguenze di una cattiva gestione o mancata diagnosi di un'emergenza perinatale possono essere devastanti, come un danno cerebrale permanente o una morte in utero del feto, spesso si assiste alla nascita di un feto in ottime condizioni di salute a seguito di un intervento di taglio cesareo effettuato in regime di emergenza, che di per sé espone la madre, ed ovviamente anche il feto, ad un rischio di morbilità e mortalità perioperatoria molto alto. Negli ultimi anni, diversi studi epidemiologici hanno evidenziato come la maggior parte delle encefalopatie diagnosticate nei bambini non sono correlabili ad episodi di asfissia peripartum. Se si escludono i prematuri, dal 12 al 13% di encefalopatie sono correlate a fenomeni asfittici verificatisi nel peripartum [1].

La coordinazione e l'efficacia del lavoro del team di sala parto è frequentemente ostacolata dalla aspecificità di termini utilizzati per indicare le condizioni di salute del feto (tabella 1), dalla mancanza di algoritmi comuni ben codificati da seguire per ogni specifica situazione clinica, da una terminologia vaga per stabilire il grado di urgenza ostetrica, e dalle attuali limitate capacità di valutare con certezza, in molti casi, il benessere fetale in travaglio di parto .

Allo scopo di ottimizzare le cure, sia per la madre che per il neonato, l'anestesista dovrebbe avere una buona conoscenza delle possibili emergenze ostetriche, con le diverse modalità di trattamento ed concordare con gli ostetrici la terminologia da utilizzare per descrivere una condizione di rischio per il feto. La scelta del tipo di anestesia risulterà ovviamente tanto più accurata e pertinente quanto più l'anestesista sarà in grado di valutare il reale rischio di morbidità e mortalità per il feto. Le cause di asfissia fetale nel peripartum sono elencate in tabella 2 e possono essere correlate a diverse condizioni cliniche. La valutazione combinata (es. clinico e strumentale) possono consentire di effettuare una diagnosi precoce e corretta.

Tabella 1

Il termine DISTRESS FETALE è impreciso, scarsamente definito, 
applicato in maniera indiscriminata a eventi e condizioni fetali molto differenti quali:


Anomalie cardiotocografiche
Riduzione dell'accrescimento fetale intrauterino
Oligoidramnios
Liquido amniodico con presenza di meconio
Neonato con basso Apgar score e /o pH art. ombelicale <7,2
 

Nessuna di queste condizioni ha, da sola, un significato prognostico reale: la maggior parte dei neonati con una di queste diagnosi non presenta anomalie alla nascita né a lungo termine!

L'ASFISSIA FETALE,
se prolungata nel tempo, è l'unica condizione che sicuramente determina lesioni neurologiche permanenti nel neonato o morte

 

Tabella 2 - CAUSE FREQUENTI DI ASFISSIA NEL PERIPARTUM ESEMPI
Riduzione del flusso utero placentare versante materno ipotensione
Interruzione degli scambi gassosi placentari distacco di placenta
Interruzione del flusso ematico ombelicale compressione del funicolo
Ipossia transitoria durante il travaglio in feto compromesso IUGR

Monitoraggio fetale

I metodi di valutazione del benessere fetale intrapartum (tabella 3) da soli non danno indicazioni assolute sul benessere fetale. La carditocografia rimane la principale modalità diagnostica usata intrapartum per diagnosticare una compromissione delle stato di salute del feto, attraverso la registrazione continua della frequenza cardiaca  fetale insieme all'attività contrattile uterina. In un tracciato cardiotocografico devono essere valutate:
la frequenza cardiaca basale e la variabilità. La frequenza cardiaca indica il livello medio della frequenza cardiaca fetale (almeno in 60 sec.) misurato fra due contrazioni (tabella 4 e 5). La frequenza cardiaca basale è normale quando oscilla tra 120-160 bat/min. La variabilità indica la variazione della frequenza cardiaca basale di breve durata (pochi secondi) a carattere più o meno continuo e di ampiezza diversa (tabella 6). Una variabilità a breve termine ("beat to beat") è la normale irregolarità del ritmo cardiaco dovuta all'influenza dell'attività nervosa simpatica (cardioaccelerazione) e parasimpatica (cardiodecelerazione).  Una riduzione della variabilità a breve termine può indicare ipossia cronica o precedere l'asfissia fetale. La variabilità a lungo termine fa riferimento alle variazioni di frequenza cardiaca fetale per intervalli più lunghi. La frequenza della variabilità a lungo termine è di solito fra 2 e 6 cicli per minuto. In condizioni di benessere fetale sono di solito accelerazioni rispetto alla frequenza cardiaca di base: l'assenza di accelerazioni o delle decelerazioni rispetto alla frequenza cardiaca di base sono patognomoniche di ipossia fetale. 

 Tabella 3- METODI DI VALUTAZIONE DEL FETO E DEL BENESSERE NEONATALE
DIAGNOSI
ANTEPARTUM INTRAPARTUM POSTPARTUM
PROFILO BIOFISICO CTG APGAR SCORE: è una valutazione immediatamente dopo il parto, ed è fortemente influenzata dalle condizione intrauterine, può svelare solo grossolane alterazioni fisiopatologiche
DOPPLER FLUSSIMETRIA pH SCALPO FETALE EMOGASANALISI ARTERIA E VENA OMBELICALE: da informazioni sullo stato del feto in utero (relativo al flusso utero placentare ed agli scambi gassosi); ma dei valori normali non implicano necessariamente un buon adattamento del neonato all?ambiente extrauterino.
  MECONIO BNBAS (Brazelton Neonatal Behavioral Assessment Scale) e l?ENNS (Scanlon?s Early Neonatal Neurobehavioral Scale) richiedono tempi lunghi di esecuzione, una buona esperienza per la corretta valutazione e per tale motivo sono stati soppiantati dal NACS (Neurologic and Adaptative Capacity Score) di semplice esecuzione e riproducibile. Il NACS è in grado di differenziare le cause di una depressione neonatale se legata i depressori di farmaci somministrati alla madre in travaglio di parto da quelli dovuti a trauma o asfissia neonatale. 

 

Tabella 4 - FREQUENZA CARDIACA FETALE
base
(b/min)
Variabilità
(b/min)
Periodici
cambiamenti
Normale 120-160 3-25 accelerazioni
decelerazioni precoci
Stress fetale tachicardia >3-5 decelerazioni variabili
decelerazioni tardive
(moderate->severe)
Distress fetale bradicardia assente decelerazioni variabili
decelerazioni tardive
(moderate->severe)
 
Tabella 5
CAUSE DI TACHICARDIA FETALE CAUSE DI BRADICARDIA FETALE SEVERA
Ipossia fetale
Febbre materna
Ipertiroidismo
Anemia materna o fetale
Farmaci parasimpaticolitici
Atropina
Farmaci simpaticomimetici
Ritrodina
Terbutalina
Corioamnionite
Tachiaritmia fetale
Prematurità
Prolungata compressione del funicolo
Prolasso del funicolo
Contrazioni uterine tetaniche
Blocco paracervicale
Anestesia epidurale e spinale
Convulsioni materne
Discesa rapida
Esplorazione vaginale vigorosa

 

Tabella 6 - Patterns frequenza cardiaca fetale:
cause ed interpretazione clinica

tipi di tracciato   CAUSE

INTERPRET. CLINICA

Tracciato normale    
Perdita della variabilità   multiple incerta
Decelerazioni precoci Compressione testa benigna
Decelerazioni variabili Compressione del cordone ombelicale incerta
Decelerazioni tardive con perdita della variabilità Insuffic. utero
-placentare
sfavorevole

Molti fattori interferiscono con l'interpretazione della registrazione cardiotocografica: i movimenti materni e fetali possono produrre artefatti. Durante il periodo di riposo fetale, che può durare più di 1 ora si ha una normale riduzione della variabilità della frequenza cardiaca che non andrebbe confusa con una perdita della variabilità patologica. I farmaci sedativi somministrati alla madre possono interferire con la normale variabilità della frequenza cardiaca fetale (riduzione). L'epoca di gestazione (pretermine) spesso produce un alto numero di test falsi positivi. In ogni caso, anche escludendo tutti questi fattori presi in considerazione, oltre il 20% di tutte le registrazioni cardiotocografiche  non danno la possibilità di effettuare una interpretazione univoca. In tabella 7 vengono elencati i limiti della cardiotocografia elettronica.

Tabella 7- Limiti della cardiotocografia elettronica
  • Interpretazione soggettiva
  • Utilizzazione solo di parametri fisiologici (frequenza cardiaca fetale) per la valutazione del benessere fetale
  • Alto numero di falsi positivi per asfissia fetale
  • L'alto numero di falsi positivi per asfissia fetale comporta un'alta incidenza di inutili interventi urgenti di per sè rischiosi

Algoritmi di diagnosi e trattamento del distress fetale

In caso di tracciato cardiotocografico "anomalo" l'ACOG  (American College of Obstetricians and Gynecologists) [7] raccomanda di effettuare o un prelievo dello scalpo fetale per confermare la diagnosi di sofferenza fetale od in alternativa la stimolazione acustica fetale [8] o la stimolazione manuale dello scalpo fetale [9]. In diversi studi queste ultime due tecniche hanno mostrato una buona correlazione con il pH dello scalpo fetale >=7,2 se determinano un aumento della frequenza cardiaca [8,9,10]. In caso di bradicardia fetale od improvvisa grave decelerazione è importante escludere, attraverso l'esame della cervice uterina, il prolasso del cordone ombelicale. In caso di prolasso del cordone ombelicale il medico dovrebbe tentare di sollevare la parte presentata con le dita inserite in vagina, e contemporaneamente organizzare per un taglio cesareo di emergenza. Questa tecnica risulta efficace anche in caso di prolasso occulto del cordone ombelicale. Un'altra possibile eziologia da considerare in caso di distress fetale è la rottura d'utero. L'anomalia cardiotocografica di solito è precoce, e può manifestarsi ancor prima dell'emorragia vaginale e del dolore [11]. 

Qualunque sia l'eziologia di un tracciato cardiotocografico non rassicurante, bisogna innanzitutto tentare di aumentare l'apporto di ossigeno a livello fetale continuando a monitorizzare il tracciato cardiotocografico. L'apporto di O2 al feto può essere incrementato posizionando in decubito laterale la paziente [12] e somministrando, attraverso una maschera facciale 8-10 L/min di O2.  La somministrazione di ossitocina, se presente, dovrebbe essere sospesa. La tocolisi dovrebbe essere presa in considerazione: una prima misura da attuare è l'idratazione. In seconda istanza è anche possibile somministrare farmaci betamimetici come la terbutalina (0,25mg s.c.) [13]. Se tali misure non risultano efficaci, bisogna valutare l'opportunità di effettuare un parto operativa. In questo caso, bisogna rapidamente comunicare tala decisione  a tutta l'equipe della sala parto e stabilire il grado di urgenza  (vedi tab.2 in strategia anestesiologica) 

Di seguito vengono mostrati 2 algoritmi (tab.8 e tab. 9) di diagnosi e trattamento in caso di un tracciato cardiotocografico non rassicurante

 Tabella 8 - INTERVENTO in EMERGENZA IN CASO
DI UN TRACCIATO NON RASSICURANTE

  • Chiamare aiuto
  • Somministrare ossigeno alla madre attraverso una maschera facciale
  • Modificare la posizione materna (laterale o accovacciata)
  • Somministrare un bolo di liquidi (ringer lattato)
  • Eseguire un'esplorazione vaginale e una stimolazione dello scalpo fetale
  • Se possibile, determinare e correggere le cause del tracciato
  • Considerare la tocolisi (per tetania uterina o iperstimolazione)
  • Sospendere l'infusione di ossitocina se è in corso
  • Prendere in considerazione l'amnioinfusione (per la decelerazione variabile)
  • Prendere in considerazione il taglio cesareo, e valutarne il grado di urgenza
 
Tabella 9

 

EMORRAGIE PERIPARTUM

Le emorragie nel peripartum sono la principale causa di morbidità e mortalità materna. Una complicanza emorragica si registra nel 5-8% di tutte le gravidanze. In tabella 1 sono elencate le patologie che incrementano il rischio emorragico nelle pazienti ostetriche, ed in tabella 2, i fattori di rischio per le emorragie peripartum

tabella 1
ANTEPARTUM
(3° trimestre)
POSTPARTUM
Placenta previa Placenta ritenuta
Distacco di placenta Emorragia Vaginale
Placenta accreta  
Rottura utero in travaglio di parto Atonia utero

La valutazione preoperatoria delle pazienti ostetriche dovrebbe consentire una  precoce identificazione delle pazienti a rischio emorragico nel peripartum (tabella 2) . 

tabella 2- Fattori di rischio per emorragie peripartum

Coagulopatie trombocitopenia gravidica Presentazioni fetali anomale Grav. plurime, macrosomia
Anemia pre-eclampsia, HELLP Placenta previa Trauma materno
Miomi utero Amnionite Precedenti chirurgici utero:
1.Tc basso trasverso
2.Miomectomia
Farmaci:
Fans
Eparina
Warfarina


Placenta previa

La placenta previa è la principale causa di emorragia nel 3° trimestre della gravidanza. L'incidenza: è di 5 su 1000 gravidanze. L'incidenza di placenta previa è tre volte maggiore nelle donne di età > 30 anni rispetto alle donne di età < 20 anni. 
La maggiore incidenza nelle donne di età > 30anni  sembra comunque essere correlata più alla parità che non all'età. La vascolarizzazione uterina ed il flusso ematico endometriale è ridotto nelle aree con precedenti impianti placentari (per es. precedenti gravidanze, aborti). Per mantenere un'adeguata perfusione placentare in una successiva gravidanza la placenta si impianta su una superficie più larga aumentando il rischio di impianto in una sede anomala (cervice ed ostio cervice). Alla stessa maniera un precedente taglio cesareo con bassa incisione trasversa uterina costituisce il più alto fattore di rischio per lo sviluppo di una placenta previa nella gravidanza successiva.  

 

Figura 1

A. MARGINALE (40%)   B) PARZIALE: 31%   C)TOTALE: 20-40%
Fattori di rischio: età, parità, fumo sigarette, chirurgia utero precedente

COMPLICANZE: 
- DISTACCO IN CORSO DI DILATAZIONE
- OSTRUZIONE MECCANICA DEL CANALE DEL PARTO
Complicanze potenzialmente mortali: CID - emorragia profusa
Mortalità fetale: 4-8% (prematurità)
Diagnosi: ecografica 30° settimana

LA gestione delle paziente con placenta previa deve tenere conto di diversi parametri:

  • età gestazionale e condizioni del feto
  • entità dell'emorragia
  • grado di placenta previa
  • travaglio di parto attivo

Ove possibile, bisognerebbe attendere la maturità fetale par effettuare il parto; bisogna però considerare che l'emorragia può richiedere  un intervento urgente per preservare il benessere materno-fetale
Comunque, rispetto alla terapia conservativa (tocolisi, controlli ecografici settimanali, trasfusione di sangue) il taglio cesareo programmato costituisce la strategia terapeutica più efficace in termini di riduzione della mortalità e della morbidità materno-fetale. 

 

Placenta accreta

Definizione: La placenta, invade il miometrio in un'area dove la decidua basale è assente o ridotta. In questo caso la separazione della placenta è compromessa.
A seconda del grado di invasione dei villi corionici nel miometrio si distinguono poi (vedi figura 2) :

  • Placenta accreta 
  • Placenta increta
  • Placenta percreta

    Incidenza:
    5/2
    600 parti
    Fattori di rischio:
    Storia di placenta previa, e taglio cesareo, parità, endometriti, leiomiomi
    Diagnosi: intraoperatoria (se t. cesareo) o durante la fase di secondamento in parto spontaneo. Possibile diagnosi ecografica transvaginale. Però alto numero di falsi positivi.

    Terapia: 
  • Isterectomia peripartum
  • Radiologia interventista nei casi di placenta accreta: 
    - selettiva embolizzazione dei vasi pelvici immediatamente dopo il taglio cesareo

Figura 2

 

Distacco di placenta 
Definizione: Separazione di una placenta normalmente inserita dall'utero prima del parto e formazione di un'ematoma tra la placenta ed il miometrio
Incidenza: 0,6-1% di tutte le gravidanze
Sintomi:
sono in funzione della quantità di sangue perso e dello sviluppo di una coagulopatia:
 
  • Dolore
  • Sanguinam. vaginale 
  • Ipertono utero
  • Dolore lombare
  • Travaglio di parto pretermine
  • Ipovolemia
  • Alterazioni CTG
Fattori di rischio: ipertensione, rottura prem. membrane, precedente storia di distacco di placenta, fumo, trauma addome
Complicanze: mortalità materna del 6% -  Mortalità perinatale: 50%
Le perdite ematica sono spesso sottostimate. In utero sono presenti spesso cospicue quantità di sangue senza un'evidente ipotensione materna od anemia. L'unico segno precoce, in questi casi, è la riduzione della frequenza cardiaca fetale. Il rischio di sviluppare una coagulopatia è direttamente proporzionale all'entità del sanguinamento. 

Scelta del tipo di anestesia:

La scelta del tipo di anestesia dipende da diversi parametri:

  • condizioni del feto
  • condizioni emodinamiche della paziente (stima delle perdite di sangue)
  • tipo di urgenza 
  • presenza di coagulopatia materna

L'esame accurato delle perdite ematiche e la valutazione delle condizioni emodinamiche guidano nella scelta del tipo di anestesia.
Le pazienti ipovolemiche, con sanguinamento in atto e/o con alterazioni dei parametri della coagulazione sono candidate all'anestesia generale. Viceversa, in pazienti con una condizione emodinamica stabile, ben idratate, senza alterazioni della coagulazione e  sanguinamento attivo, è indicata l'anestesia regionale.   

EMORRAGIE POSTPARUM

Placenta ritenuta: 
è responsabile del 75% di complicazioni del postpartum.  
Definizione
: Metrorragia superiore a  1000ml dopo parto vaginale o taglio cesareo. 
Il secondamento normalmente avviene entro 30 minuti dal parto. Se tutta o una parte della placenta rimane in utero, inibisce la normale involuzione dell'utero (<< delle contrazioni) predisponendo quindi per l'atonia uterina e l'emorragia postpartum. La placenta ritenuta può essere il primo segno di placenta accreta. 
La terapia ostetrica consiste nelle rimozione manuale della placenta. In una paziente emodinamicamente stabile,  è sufficiente, per l'anestesia, instaurare un blocco paracervicale più una sedazione intravenosa o, se già posizionato per l'analgesia peridurale in travaglio di parto, utilizzare il catetere peridurale in situ. L'anestesia generale è indicata raramente.
Talvolta è necessario una miorisoluzione per consentire il passaggio della placenta attraverso il segmento inferiore uterino contratto. In questo caso è possibile somministrare ev da 50 a 100mcg di nitroglicerina entro 30 secondi senza ripercussioni emodinamiche significative. Il tono dell'utero ritorna entro 1 minuto dalla sospensione della nitroglicerina.   

Lacerazioni Vaginali
Una lacerazione (cervice e vagina) dovrebbe essere presa in considerazione se si manifesta un sanguinamento vaginale nonostante l'utero sia contratto

A
nestesia: blocco paracervicale più una sedazione intravenosa o, se già posizionato per l'analgesia peridurale in travaglio di parto, utilizzare il catetere peridurale in situ.

Atonia utero
L'atonia dell'utero si verifica nel 2-5% di tutti i parti vaginali ed è responsabile della maggior parte delle emorragie postpartum. Terapia ostetrica: massaggio utero, ossitocici. Le prostaglandine possono essere utilizzate per aumentare il tono dell'utero. Se queste manovre risultano inefficaci, valutare l'opportunità dell'intervento chirurgico, che può essere necessario per prevenire un'emorragia imponente. 
Le pazienti ipovolemiche, con sanguinamento in atto e/o con alterazioni dei parametri della coagulazione sono candidate all'anestesia generale. Viceversa, in pazienti con una condizione emodinamica stabile, ben idratate, senza alterazioni della coagulazione e  sanguinamento attivo, è indicata l'anestesia regionale,soprattuto se catetere peridurale in situ.

 

STRATEGIA TRASFUSIONALE

TRASFUSIONI

  • Somministrare solo sangue con prove di compatibilità effettuate

  • In emergenza sangue omogruppo

Valutazioni delle perdite ematiche

  • La valutazione delle perdite ematiche sulla scorta delle quantità di sangue visualizzato è inadeguata e spesso sottostimata
  • I valori più oggettivi sono i parametri emodinamici ed ovviamente il valore dell'Ht e dell'Hb
Raccomandazioni dell'ASA sulle trasfusioni di sangue e dei prodotti derivati
Emazie 
  • Non necessità di trasfusione se Hb >10g/dl

  • In caso di  perdita ematica acuta in cui il valore di Hb è = < di 6g/dl la trasfusione di emazie è di solito indicata

  • Se il valore di Hb è compreso fra 6 e 10g/dl la decisione se trasfondere o meno dovrebbe essere basata sulla valutazione di fattori quali l'ossigenazione, i parametri emodinamici ed il controllo delle perdite ematiche (almeno potenziale)

Piastrine 
  • La trasfusione profilattica in caso di > consumo, come nella porpora idiopatica trombocitopenica non è indicata
  • La trasfusione di piastrine non è indicata se la conta delle piastrine è > 100*109/L
  • La trasfusione è indicata se la conta piastrinica è < 50*109/L
  • La trasfusione è in ogni caso indicata se alterazione della funzionalità delle piastrine od evidenza di sanguinamento microvascolare

 

Anestesia nelle Urgenze Ostetriche

Qualunque sia l'indicazione per un intervento chirurgico in urgenza in tabella 1 vengono indicate le 3 tappe da seguire:

tabella 1 - Anestesia per taglio cesareo urgente
1. Determinare il grado di urgenza 2. rapida valutazione condiz. materno/fetali
3. Necessità di una chiara comunicazione equipe anestesisti-ostetrici

La tabella 2 mostra una classificazione del tipo di urgenza in funzione della patologia ostetrica e le possibili strategie anestesiologiche da adottare.

Tabella 2 - Tipi di t. cesarei "non elettivi"

clinica anestesia
Stabile paz. non in travaglio, es. IUGR anestesia come tc elettivo
Urgente paz. in travaglio e segni iniziali di distress fetale, 
da effettuare entro 30 minuti
  • peridurale se cat. in situ
  • spinale
  • a. generale
Immediato "stat" pericolo di vita per madre e feto 
(es: rottura utero, distacco placenta)
  • a. generale
  • peridurale se cat. in situ
  • spinale

La scelta tra l'anestesia regionale e an. generale può risultare controversa se taglio cesareo "stat" (necessità immediata di intervento) (tabella 3 ).

Tabella 3 - An. regionale vs an. generale

In assenza di grave coagulopatia o grave emorragia indicazione 
per an. regionale in caso di t. cesareo "stabile" ed "Urgente"

Controversa la scelta in caso di t. cesareo immediato:
 
valutare

outcome materno: an. regionale mortalità 17 volte minore di an. generale

outcome fetale: migliore Apgar score e minore necessità di assistenza ventilatoria in neonati da madri che ricevono an. regionale

La possibilità di effettuare un'anestesia regionale anche in caso di cesareo "stat"  è funzione di diversi fattori:
n.b.: "stat" significa immediatamente, dal latino "statim"

1. Estensiva utilizzazione dell'anestesia peridurale (AP) in travaglio di parto.

Presso l'Ospedale Buccheri la Ferla di Palermo, in  circa il 50% delle pazienti, viene praticata l'anestesia peridurale per il travaglio di parto. Questo fa si che un'alta percentuale delle pazienti, in cui il ginecologo pone l'indicazione al taglio cesareo urgente in corso di travaglio di parto, ha già un catetere peridurale in situ, e pertanto può  l'anestesia peridurale può essere utilizzata anche per il taglio cesareo. 
La figura 1 mostra come, in oltre il 90%  l'an. peridurale è stata utilizzata come unica tecnica anestesiologica in questi casi.

figura1 

AP= AN. PERIDURALE AS=AN. SPINALE AG=AN. GENERALE

2. Estensiva utilizzazione dell'anestesia spinale per il taglio cesareo programmato.

L'attitudine a utilizzare una tecnica di anestesia regionale, ed in particolar modo l'anestesia spinale nel taglio cesareo programmato fa sì che in condizioni di urgenza più facilmente venga utilizzata la stessa tecnica (figura 2)

figura 2

La combinazione di queste due condizioni, estensiva utilizzazione dell'anestesia peridurale (AP) in travaglio di parto ed utilizzazione dell'anestesia spinale per il taglio cesareo programmato ha consentito di utilizzare una tecnica di anestesia regionale presso l'ospedale Buccheri La Ferla complessivamente in oltre il 90% delle pazienti ostetriche cui era stata posta l'indicazione ad effettuare un taglio cesareo urgente (entro 30 min.). Questo dato è emerso da uno studio retrospettivo effettuato su 2823 pazienti sottoposte a taglio cesareo nel periodo compreso tra gennaio 1998 e dicembre 2000 (figura 3)

Figura 3

3. Altro fattore determinante per la diffusione di tecniche di anestesia regionale in caso di urgenza ostetrica è la verifica quotidiana delle attrezzature di sala parto, tra cui particolare attenzione va posta, oltre al materiale necessario per poter indurre un'anestesia generale in urgenza, alla disponibilità di un carrello di anestesia che consenta di effettuare tutte le tecniche di anestesia locoregionale immediatamente,  con pronta disponibilità sia di farmaci quanto del materiale strumentale (aghi, cateteri, garze sterili etc.). Di seguito viene mostrato lo schema utilizzato dal personale infermieristico della sala parto dell'ospedale Buccheri La Ferla di Palermo per effettuare il controllo quotidiano delle attrezzature (tabella 4).

 tabella 4 
CONTROLLO QUOTIDIANO DELLE 
APPARECCHIATURE DI SALA OPERATORIA

A. TUBATURE CHE CONDUCONO I GAS MEDICALI
Connessione dei gas medicali con l?apparecchio di anestesia q

B. APPARECCHIO DI ANESTESIA
Accendere il ventilatore q

C. CIRCUITO RESPIRATORIO
Assemblare correttamente il circuito da utilizzare q
Verificare la connessione dei gas freschi al circuito pazienteq
Verificare la connessione di gas fresco alla maschera facciale q
Mettere il circuito sotto pressione. 
Verificare la tenuta e l?integrità del circuito q


D. SISTEMA DI ASPIRAZIONE
Verificare il corretto funzionamento dell?aspiratore con doppio cono montato per la connessione al sondino di aspirazione
q
SNG
q
NELATON
q DOPPIO CONO q

E. SISTEMA DI EVACUAZIONE DEI GAS DI SCARICO
Verificare che sia regolarmente connesso e funzionante
q

F. MATERIALI DA VERIFICARE

  1. Laringoscopio q
  2. Tubi endotracheali (n. 6,5 - 7 - 7,5): controllare l?integrità della cuffia q
  3. Mandrino q
  4. Pinza di Magill q
  5. Cannule oro e naso faringee q
  6. Fonendoscopio q
  7. Monitor ECG (accensione) q
  8. Saturimetro q
  9. Capnografo q
  10. Pompe a siringa (almeno 1) q
  11. Corretto funzionamento del lettino operatorio q

G. FARMACI
Verificare che vi sia, sul carrello di anestesia, un?adeguata riserva dei farmaci più frequentemente utilizzati:
DIPRIVAN 1% q
MYOTENLIS q
NORCURON q
ATROPINA q
FENTANEST q
SINTODIAN q
VALIUM q
MEPERIDINA q
PROSTIGMINA q
SOLUMEDROL q
BENTELAN q
LASIX q
CATAPRESAN q
DOBUTREX q
VISKEN q
INDERAL q
SYNTOCINON q
METHERGIN q
PLASIL q

H. FLEBO
EUFUSIN q S. MANTENIMENTO q RINGER ACETATO q
Bicarbonato 1/6M q Bicarbonato 1M q GLUCOSIO 10% q

Aspirare il Myotenlis (diluire il farmaco con la soluzione presente nella confezione) in una siringa da 5ml ed apporvi l?etichetta presente nella confezione e posizionarla sul carrello di anestesia della sala TC. Buttare il flacone con il residuo di farmaco

IN SALA TRAVAGLIO:
2 SACCHE PRESSURIZZATE  CON SACCA DI NAROPINA 0,2% PIENA COLLEGATA CON 3 INTRAFLOq CASSETTIERA DEI FARMACI PIENA q

CARRELLO PER ANESTESIA PERIFERICHE PRONTO:

AGHI DI THUOY q  CATETERE EPIDURALE q
FILTRI ANTIBATTERICO q 
AGHI PER ANESTESIA SPINALE  22-25G q
TELINI STERILI
q GARZE STERILI CON CIOTOLA q
CAMICE STRERILE
q GUANTI STERILI q  
LIDOCAINA 10ml
q FISIOLOGICA 10ml q  
MARCAINA 1% IPERBARICA
q

BUPIFORAN HEAVY 0,5% q  
BUPIFORAN HEAVY 0,75% q SIRINGHE DA 2,5ML q  SIRINGHE DA 5ML q  SIRINGHE DA 10ML q  SIRINGHE DA 20ML q
SPUGNETTE q BETADINE q

G. PRESENZA DEI DISPOSITIVI DI EMERGENZA IN SALA OPERATORIA

  1. Mandrino intubatore (kit per intubazione difficile)
  2. Defibrillatore
  3. Farmaci da utilizzare in emergenza (adrenalina)
  4. AMBU
  5. Bombola di O2 con flussimetro montato e funzionante

  Data ____________ infermiere________________________

Bibliografia

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