Complicanze durante la preparazione e l'intubazione.

I principali problemi che possono verificarsi durante l'atto dell'intubazione sono conseguenza della tecnica in se e dalla risposta individuale del paziente. Già durante le monovre di posizionamento della testa possono prodursi lesioni, anche serie, alla colonna cervicale, con fratture e/o lussazioni. Ciò può capitare specie quando il paziente è paralizzato dai miorilassanti o è portatore di patologie predisponenti (sindrome di Morquio, osteoporosi, neoplasie osteolitiche, ecc.). I traumi provocati da una eccessiva forza o dall'uso improprio del laringoscopio, possono causare l'insorgenza di edemi, sanguinamenti, danni ai denti e ai tessuti molli.I danni ai denti o a protesi dentarie fisse sono alquanto frequenti e statisticamente si verificano di più quando ad intubare è il personale con esperienza ridotta. Bisogna fare molta attenzione nel salvaguardare i denti: l'avulsione di un dente sano o il danno ad una protesi possono esporre a contenziosi legali. Lo stato della dentatura va controllata prima e dopo l'intubazione: un'avulsione misconosciuta può causare l'inalazione del dente con complicanze respiratorie gravi. Inoltre è buona norma, prima delle intubazioni di elezione e durante la visita informare il paziente con denti instabili dell'eventualità che vi possa essere un'avulsione.I danni alle labbra non dovrebbero mai verificarsi perché evitabili facilmente: quando avvengono ciò è dovuto al fatto che la lama del laringoscopio schiaccia un labbro contro i denti causando, a volte, ferite profonde. Anche la punta della lingua può essere vittima di questo meccanismo; molto rare le lesioni al frenulo.La stimolazione della laringe e della trachea può generare riflessi nervosi di varia intensità soprattutto nei pazienti con anestesia non sufficiente o precipitati da ipossiemia o ipercapnia:

1. il riflesso laringovagale può causare spasmo della glottide, broncospasmo, apnea, bradicardia, aritmia, ipotensione arteriosa; ad esempio la mera presenza del tubo in trachea può generare broncospasmo nei pazienti asmatici anestetizzati.
2. il riflesso laringosimpatico può causare tachicardia, tachiaritmia, ipertensione arteriosa; la laringoscopia stimola l'aumento della frazione di noradrenalina delle catecolamine plasmatiche totali.
3. il riflesso laringospinale è causa di vomito, tosse, agitazione.

Nelle situazioni di emergenza e quando bisogna agire in fretta per salvare un paziente i traumi sono più frequenti. La posizione non ottimale, il paziente che si dimena, l'assenza di rilasciamento muscolare prolungano i tentativi di intubazione ed spongono a maggiori complicanze. A volte si è così presi dall'atto dell'intubazione che si perde di vista l'obiettivo principale: la salvezza del paziente. Questo è un comportamento scorretto.Ad esempio la tentazione di interrompere il massaggio cardiaco per più di 15 secondi è grande quando non si riesce ad intubare un paziente in movimento. E' altresì facile trascurare di ventilare il paziente e di aspirargli le secrezioni tra un tentativo e l'altro.
Il modo migliore per evitare queste imperizie e le conseguenti complicazioni è quello di pensare prima al paziente e poi all'intubazione. Finchè si ventila in maschera il paziente adeguatamente non c'è fretta. Si ha il tempo di riflettere, di cambiare tecnica e strumenti, di riposizionare il paziente, di chiedere l'aiuto di collaboratori e di effettuare una intubazione delicata e scrupolosa.
Quando il paziente vomita durante le manovre di intubazione bisogna metterlo di fianco ed aspirare subito in faringe. Potendo farlo bisogna mettere il letto in Trendelenburg: un'azione rapida spesso previene l'inalazione. Si continua e si procede con l'intubazione; si aspira con cura nel tubo endotracheale dopo averlo posizionato. E' opportuno verifica il respiro: rumori, murmure vescicolare ineguale sugli emitoraci, un pH acido delle secrezioni tracheali o presenza di materiale solido nel tubo endotracheale possono essere indizio di un' inalazione. Bisogna sapere che anche l'inalazione di una modesta quantità di solo 0,4 ml/Kg di liquido a pH 2,5 può provocare una grave polmonite.
A volte aspirazioni mmodeste possono anche rimanere asintomatiche. Le inalazioni di entità maggiore vanno trattate con broncoscopia, lavanda tracheale e fisioterapia.
I pazienti con bronchi irritabili come gli asmatici o affetti da malattie polmonari croniche ostruttive, sono spesso soggetti a rischio di broncospasmo o di dispnea. Il trattamento locale della trachea con spray di lidocaina all'1% o lidocaina spruzzata nel tubo può migliorare la tollerabilità del tubo e ridurre le complicanze. Molte volte la causa più comune di dispnea del paziente è rappresentata dal fatto che la punta del tubo endotracheale urta contro la carena o entra in un bronco.
In questi casi si deve controllare la profondità del tubo e la omogeneità bilaterale dei suoni respiratori. Meno frequenti del passato sono le lesioni delle corde vocali e della trachea causate da mandrini metallici.
Da riferire, in quanto educativo e curioso, è un incidente capitato agli autori. Una paziente cattolica operanda di tiroidectomia ed in buone condizioni generali viene intubata senza problemi. Immediatamente viene avvertito uno stridore durante la respirazione: si aspira nel tubo, si controlla la sua corretta posizione, si ricontrolla il circuito di anestesia. Unico dato è la pressione inspiratoria maggiore della norma. La diagnosi viene fatta solo quando si decide di estubare la paziente: la punta del tubo era parzialmente ostruita da un'ostia incollata saldamente. La donna aveva preso la comunione poco prima ed era poi entrata in sala operatoria: l'ostia, rimasta nel retrofaringe, fu trascinata da tubo.

Classificazione delle complicanze

Preparazione ed intubazione

• Frattura e lussazione della colonna cervicale
• Lesioni oculari
• Epistassi
• Trauma dentale e danni alle protesi
• Lesioni nasali
• Dissezione retrofaringea
• Enfisema sottocutanea e mediastinico
• Perforazione esofagea
• Inalazione bronchiale di sangue, di contenuto gastrico, di denti, di protesi, della lampadina del laringoscopio
• Ingestione di denti, di protesi, della lampadina del laringoscopio
• Intubazione esofagea e distensione dello stomaco
• Intubazione di un bronco
• Riflesso laringo-vagale, laringo-simpatico e laringo-spinale
• Complicanze dovute ai farmaci usati per l'intubazione

Tubo a dimora

• Ostruzione del tubo da secrezioni, sangue, frammenti di tubo, inginocchiamenti, dislocazione della cuffia
• Intubazione di un bronco
• Intubazione esofagea
• Estubazione accidentale
• Ischemia della mucosa
• Inalazione per cuffia poco gonfia
• Broncospasmo da disinfettanti e detergenti usati per i laringoscopi e tubi (formaldeide, basi di ammonio quaternario, fenolo)

Estubazione

• Autoestubazione
• Lesione alle corde vocali ed alla glottide per cuffia non sgonfiata
• Edema della glottide
• Edema dell'ugola da aspirazione a pressione eccessiva
• Stridore laringeo

Sequele dopo l'estubazione (immediate e tardive)

• Laringospasmo
• Vomito ed inalazione
• Edema laringeo e subglottico
• Disfagia e raucedine
• Ulcerazioni
• Tracheite
• Paralisi delle corde vocali
• Dislocazione della cartilagine aritenoide
• Necrosi pinne nasali

Complicanze con il tubo in trachea.

Le complicanze verificatesi quando il tubo è a dimora sono per lo più causate da problemi di natura meccanica e traumatica. Esse sono dominate per quantità dalle ostruzioni dovute alle più svariate cause: schiacciamento operato dal chirurgo o da strumentario poggiato sul collo; cambiamenti di posizione della testa del paziente; cuffia eccessivamente gonfiata che protunde ed ostruisce l'orifico del tubo; secrezioni molto dense, anestetici e lubrificanti gelatinosi in quantità eccessiva; grumi di sangue; frammenti di cuffia di tubi in cattive condizioni.
Un'altra complicanza classica anche se non frequente è la dislocazione del tubo. Essa può verificarsi per avanzamento del tubo in trachea o per arretramento del tubo. Quando si sposta la testa del paziente si muove anche il tubo. I movimenti della punta del tubo seguono il naso. Quando il naso è rivolto all'insù esso arretra nella laringe; se, al contrario, il naso punta verso il torace allora il tubo avanza. Ma non solo l'estensione e la flessione del capo ma anche la rotazione del capo possono spostare la punta del tubo.
Sono queste le situazioni nelle quali si può avere l'estubazione, l'intubazione dell'esofago o un'intubazione di un bronco. Per evitare e minimizzare questi accidenti bisogna fissare con cura il tubo, evitare movimenti inutili del paziente, controllare frequentemente la situazione ed preferire l'intubazione per via nasale nel caso in cui il paziente abbia bisogno di lunga assistenza.
Un tubo ben fissato non permette eccessive escursioni ed evita anche sfregamenti e traumi alla trachea, specie da parte della punta. Se è vero che ancorare un tubo alla testa del paziente con cerotto è stato per anni il più sicuro ed usato sistema è anche vero che esso rappresenta una causa di contaminazioni batteriche, specie quando il tubo è ha dimora per molti giorni.
Questo genere di problemi (dislocazione ed ostruzione estrinseca) è aumentato con gli anni ed in proporzione all'uso di tubi di materiale più mobido che comunque hanno ridotto le complicanze da traumatismo.
Danni alla mucosa possono essere causati anche da un eccessiva pressione della cuffia del tubo. Sarebbe buona norma, per le intubazioni non brevi, usare apparecchiature per misurare la pressione in modo da mantenerla al minimo necessario per evitare perdite. Di solito la cuffia viene gonfiata a 15 mm Hg e questa pressione di solito è sufficiente ad evitare perdite d'aria ed inalazione. E' al valore critico di 25 mm Hg di pressione che inizia la sofferenza ischemica della mucosa.
Se si usa un tubo del calibro più grande possibile per quel paziente si riduce, di conseguenza, la pressione della cuffia. Inoltre la cuffia dei tubi più grandi, conformandosi a cilindro, distribuisce più uniformemente la pressione sulla parete tracheale. Quella dei tubi di diametro minore, conformandosi a sfera, quando è gonfia, opera una puntiforme sulla parete. Ma il traumatismo della cuffia può essere causato anche dalle proprietà bilogiche del materiale con cui è fabbricata la cuffia, specie per quelli di gomma rossa.
I tubi di calibro maggiore riducono anche il rischio di ostruzione: meno facilmente vengono ostruiti da sangue o da secrezioni dense. Le ostruzioni intrinseche si evitano facilmente con una scrupolosa detersione del tubo.
Nei pazienti intubati e non paralizzati le cartilagini aritenoidee esercitano un'azione opposta e continua contro del tubo che attraversa la laringe. La pressione esercitata dal tubo ed i tentativi combinati delle aritenoidi di chiudere la glottide creano delle aree di ulcerazione che possono essere poi coperte da depositi di fibrina.
Un altro rilevante problema è rappresentato dalle infezioni. La laringe costituisce una barriera naturale contro le infezioni: il tubo endotracheale viola questa barriera e può divenire veicolo di infezioni. E' vero che il tubo all'inizio dell'intubazione, quando estratto dall'imballaggio, è sterile, ma poi passa attraverso la bocca per entrare nella trachea e si inquina. I batteri vengono trascinati in trachea e possono entrare nei polmoni. Inoltre è malvezzo di molti toccare con le mani o poggiare il tubo sul paziente o sull'apparecchio di anestesia prima di introdurlo nella laringe: questo comportamento accresce la possibiltà di inquinamento del tubo. Bisogna fare molta attenzione a maneggiare il tubo per evitare le infezioni.
Assolutamente banditi dovrebbero essere i tubi endotracheali riutilizzabili, eccetto situazioni particolari ed a condizione che siano adeguatamente disinfettati ed in perfetto stato.
I pazienti intubati per un lungo periodo hanno spesso un'igiene orale meno accurata; può essere difficile lavare la bocca e pulire i denti con l'ostacolo del tubo endotracheale: le secrezioni ristagnano e si facilita la crescita di batteri. Specie nell'intubazione per via nasale gli edemi provocati dal trauma dell'intubazione possono ostruire completamente i seni e le tube di Eustachio, con conseguenti malattie infettive dell'orecchio e dei seni. Per questo è opportuno fare molta attenziome al rischio delle infezioni mediante un'accurata igiene orale: pulizia ed aspirzione frequentemente aiuteranno ad evitarle.
Di recente, con il diffondersi della chirurgia della laringe mediante l'impiego del laser, si è fatto strada un'altro grave accidente: l'incendio o l'esplosione del tubo. I tubi di gomma rossa, di materiale plastico o siliconato quando colpiti dal raggio del laser posso incendiarsi o eplodere causando danni gravi al paziente. Per ovviare a questo inconveniente sono stati ideati tubi schermati con allumunio che non possono incendiarsi o deflagrare.

Complicanze all'estubazione

Il primo incidente, per ordine di tempo, che può verificarsi è l'ipossibiltà all'estubazione. Sgonfiata la cuffia e tentando di sfilare il tubo si avverte una resistenza elastica: il tubo è bloccato in trachea. Le cause possono essere varie: ipossibilità a sgonfiare la cuffia per difetto della valvola terminale o per inginocchiamento del tubicino lungo il suo decorso, adesione della cuffia alla trachea per mancanza di lubrificante ed essiccazione, collisione sulle corde vocali della cuffia sgonfia ma troppo grande.
Un incidente raro ma da tener presente può essere l'autoestubazione. Al risveglio dall'anestesia o in rianimazione il paziente, acnhe se non completamente cosciente, può tentare e riuscire ad autoestubarsi; la cuffia confia può causare danni alle corde vocali. Bisogna vigilare affinchè ciò non accada. Un uso improprio dell'aspiratore può causare lesioni; se è regolato a pressioni di suzione elevate può danneggiare i pilastri palatini, il palato molle, l'epiglottide ed in particolare l'ugola con edemi, abrasioni ed ecchimosi.
Una frequente complicanza dell'estubazione, generata da un riflesso nervoso, è il laringospasmo. Di solito il laringospasmo si verifica quando il paziente è parzialmente consciente al momento dell'estubazione. Un esempio si ha quando il paziente si trova allo stadio 2° dell'anestesia. Si dovrebbe cercare di estubare il paziente o quando ancora profondamente anestetizzato oppure quando completamento sveglio. Durante il 2° dell'anestesia le secrezioni o la stimolazione delle corde vocali possono provocare uno spasmo come riflesso protettivo. Il laringospasmo va trattato con ossigeno a pressione positiva ed assistendo in maschera con due mani e sollevando in alto con forza la mandibola. La lidocaina e.v. 0.5 mg/Kg a volte p uò essere d'aiuto. Si possono usare i miorilassanti solo se si ha dimestichezza al loro uso e quando si è sicuri che ci sia presente un aiuto valido per la reintubazione. Si può evitare il laringospasmo non estubando mai un paziente che sia parzialmente cosciente, aspirando bene le secrezioni prima dell'estubazione ed eseguendo le manovre delicatamente.
Un'altra evenienza comune è il vomito e l'inalazione. Bisogna sempre essere pronti a questa eventualità con l'aspiratore in funzione ed il sondino connesso. Quando si verifica inalazione al momento dell'estubazione si deve valutare l'opportunità di una reintubazione. Ciò è controverso e bisogna valtare da caso a caso in base alle condizioni del paziente. I pazienti non intubati e coscienti riescono a tossire e a respirare più facilmente di quelli intubati. Per contro erogare ossigeno a pressione inspiratoria positiva o ad alte concentrazioni ad un paziente intubato è più facile. Edemi di piccola entità danno luogo solo sequele come irritazione della gola e raucedine. Invece un edema grave causa l'ostruzione acuta delle vie aeree. I bambini sono maggiormente predisposti a a questi problemi, semplicemente perchè il calibro delle vie aeree è ridotto: anche un piccolo edema può generare problemi gravi. Questa è un fatto da tener bene presente quando si estuba un bambino sia con la prevenzione sia avendo pronto l'occorrente. L'edema grave dopo l'intubazione si presenta come spasmo laringeo, stridore e dispnea. La terapia conservativa prevede la somministrazione di O2 umidificato con maschera ed epinefrina aereosolizzata, per sfruttare i suoi effetti vasocostrittori (0.25-0.5 cc di soluzione 2.25% in 5 cc di fisiologica ogni 1-4 h a seconda della gravità). Questo spesso riduce lo spessore della mucosa e risolve l'ostruzione. Anche i cortisonici (betametasone o desametazone) aiutano ad evitare che l'edema diventi più grave. Solo nei casi severi si deve prendere in considerazione l'idea della reintubazione. Altri fattori predisponenti lo spasmo laringeo funzionale sono: le infezioni preesistenti delle vie aeree, un tubo di calibro troppo grande, una intubazione indaginosa e traumatica (manovre forzate con l'intento di superare la rima glottidea), una durata lunga dell'intubazione, eccessivi movimenti del tubo dopo che è stato messo a dimora, una cuffia eccessivamente gonfia.

Sequele a distanza.

L'eziologia delle sequele da intubazione è varia:Predisponenti: Età, sesso, fragilità della mucosa laringotracheale, caratteristiche anatomiche. Adiuvanti: malattie debilitanti, malattie dell'albero respiratorio, stato dell'idratazione, presenza di sonda naso-gastrica, chirurgia del naso e della laringe, eccessivo uso delle corde vocali. Decisivi: intubazione indaginosa e/o traumatica, durata dell'intubazione, trazione e strofinio del tubo, pressione della cuffia, materiale di costruzione del tubo, farmaci e sostanze irritanti. Abbastanza comuni sono le lesioni da decubito dipendenti dalla durata più o meno lunga dell'intubazione e da fatto che la mucosa tracheale è piuttosto delicata. Tali lesioni si verificano specie a carico della commissura posteriore della laringe o della parete tracheale, a livello del manicotto. Queste lesioni possono consistere in edema, disepitelizzazione, ulcerazioni e perdite di sostanza profonde che possono evolvere in stenosi (fenomeni riparativi) o malacia della parete laringotracheale. Dopo le intubazioni nasali prolungate possono verificarsi infezioni dei seni paranasali, occlusioni delle tube di Eustachio con otiti, necrosi delle pinne nasali. L'entità di queste lesioni è proporzionale alla durata dell'intubazione. Tracheiti, stenosi tracheali, paralisi delle corde vocali, dislocazioni delle aritenoidi rappresentano tutte complicanze croniche conseguenti all'intubazione. Si può ridurre il rischio con l'uso di una tecnica delicata e la massima attenzione nell'intubazione. Non solo al momento dell'estubazione, ma anche a distanza di 1-2 ore dall'estubazione e specie nei bambini si può verificare il croup.

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