L'intubazione I diritti di proprietà letteraria appartengono ad A. De Nicola
Cenni storici ed anatomia

La storia dell'intubazione tracheale mediante una tracheostomia o attraverso la bocca o il naso è stata impiegata per secoli, ma scarsi sono i riferimenti su questa procedura esistenti in letteratura.
Durante il primo secolo d.C., al tempo di Celso, la laringoscopia indiretta era conosciuta e praticata. Questo metodo permise la conoscenza dell'anatomia funzionale e della fisiologia della laringe direttamente sul vivente prima che nel 1900 venisse introdotto il metodo indiretto.
Risale al 1543 la descrizione in latino, fatta da Vesalio, dell'introduzione nell'animale (montone a torace aperto) di un tubo in trachea; non si sa, per controversie tra i traduttori, se il tubo sia stato fatto passare attraverso la laringe o attraverso una breccia tracheotomica. Questo esperimento fu riproposto, poi, davanti alla Royal Society nel 1667 da R. Hook, su cani.
In Francia J. Leroy, inventore di un laringoscopio molto primitivo, menziona nel 1828 l'impiego abituale dell'intubazione tracheale per il soccorso dell'annegato e richiama l'attenzione sul rischio di lesioni alveolari da eccessiva distensione provocata dal soffietto connesso. Per ovviare a questa complicanza mise a punto una valvola di sicurezza da connettere al tubo.
Bichat, nel 1798, preconizzò l'uso dell'intubazione nelle ostruzioni laringee ed in particolare quelle difteriche. L'avvento del cloroformio indusse J. Snow a praticare, nel 1858, un'anestesia endotracheale tramite tracheotomia sperimentale in animali con l'intento di studiare gli effetti del farmaco. In seguito, dal 1870 in poi, furono messi a punto serie di strumenti più o meno validi con lo scopo di eseguire anestesie attraverso tracheotomia o mediante cateteri endotracheali.
Si delinearono allora due correnti scientifiche: una che sosteneva l'anestesia mediante un tubo tracheale di piccolo calibro che portava gli anestetici nei polmoni e che permetteva al paziente di respirare intorno al catetere. L'altra sosteneva l'utilizzo?? di un catetere di calibro il più grosso possibile in modo che il paziente potesse respirare solo attraverso il tubo.
Nel 1881 W. Mac Ewen introdusse l'intubazione per via orale alla cieca mediante un tubo di metallo e descrisse la tecnica di tamponare il faringe per impedire l'inalazione di sangue ed altri liquidi.
Il primo strumento per la laringoscopia diretta fu inventato nel 1895 dal tedesco A. Kirstein che lo chiamò "autoscopio" e lo impiegò sia a fini diagnostici che operatori. Alcuni anni dopo e forse all'oscuro di questo laringoscopio a visione diretta, F. Kuhn costruì un tubo semiflessibile che introduceva in laringe servendosi della guida di un dito e di un mandrino-introduttore.
All'inizio del 19° secolo la tracheostomia diviene un'indicazionen vitale per la difterite grave; infatti A. Trousseau riporta 22 casi trattati con questa procedura.
Un nuovo laringoscopio fu messo a punto nel 1913 da Jackson; esso permetteva una visione diretta ed illuminava la zona mediante una lampadina alimentata da una batteria esterna. Ma non è che dopo la prima guerra mondiale che l'intubazione entra nella pratica anestesiologica corrente.
In seguito l'evoluzione delle tecnologie dei materiali ed i sensibili progressi della tecnica di intubazione hanno reso questa metodica indispensabile per l'anestesia, la rianimazione e la medicina d'urgenza.

Nozioni di anatomia funzionale.

Per intubare bisogna conoscere bene l'anatomia al fine di visualizzare bene la laringe e le strutture limitrofe: senza tali conoscenze è difficile effettuare l'insieme delle manovre finalizzate a sistemare una sonda in trachea. La conoscenza della anatomia permette, infatti, di identificare i punti di repere, anche di fronte ad alterazioni anatomiche. Quando si intuba, si posiziona una sonda endotracheale tra le corde vocali e si attraversa bo cca, faringe e quella complessa struttura che è?? la laringe.

Faringe
E' un condotto a concavità anteriore con un asse perpendicolare a quello della bocca. La sua mucosa è riccamante innervata (simpatico, glosso-faringeo) e molto reflessogena. E' distinta in tre piani: nasale, orale e laringeo.
Il piano nasale è sovente sede di processi ipertrofici responsabili, nel ragazzo, di disagi nell'intubazione nasale e di emorragie.
Il piano laringeo offre un repere importante all'intubazione che è l'epiglottide. Questa è una lamina cartilaginea disposta frontalmente, dietro e sotto la la base della lingua; essa deve essere sollevata dalla lama del laringoscopio per scoprire il margine laringeo. Le variazioni della sua forma, del suo impianto e delle sue dimensioni sono numerose e spesso all'origine delle intubazioni difficili

Laringe
La laringe è un condotto di 4-5 cm che è topograficamente situata all'apice della trachea in corrispondenza della quarta, quinta e sesta vertebra cervicale, dalle quali e separata dalla porzione laringofaringea del faringe. E' una struttura composta da nove cartilagini connesse da legamenti e mosse da nove muscoli. Si estende dal così detto "aditus ad laringem" fino al margine inferiore della cartilagine cricoide, ove continua con la trachea. In effetti essa si compone di tre porzioni mediane (epiglottide, cartilagini tiroidea e cricoidea) e da tre elementi laterali simmetrici (cartilagini aritenoidee, cornicolate e di Wrisberg). Lungi dal costituire una struttura statica, queste cartilagini, tre impari e tre pari, si articolano e giocano ognuna in relazione all'altra. Anche il movimento dei tessuti circostanti può contribuire a spostare le cartilagini.Per rendersi conto della forma e della localizzazione della laringe, è sufficiente porre il palmo della mano sul collo; si avverte una parte solida, approssimativamente di forma cilindrica con una rilevatezza nel mezzo, il pomo d'Adamo: quella è la laringe
Cartilagini impari.
Le cartilagini impari costituiscono la struttura della laringe e rappresentano la principale demarcazione esterna. Sono la cartilagine cricoidea, la tidoidea e l'epiglottide. La cartilagine cricoidea, posta all'apice del primo anello tracheale, somiglia ad un anello con castone. Il castone è situato posteriormente ed ha la forma di una lamina quadrata unita anteriormente da un arco sottile. i lati della lamina presentano due faccette articolari: una per il corno inferiore della cartilagine tiroidea e l'altra, superiormente, per la cartilagine aritenoidea. Le articolazioni cricotiroidee congiungono anteriormente l'anello alla cartilagine tiroidea, permettendo alle due di muoversi indipendentemente, pur se unite.
Per individuare con faciltà questa cartilagine, basta porre le dita sulla trachea nell'incavo sternale e spostarle in alto. Si palperà una struttura solida, incompressibile, ad anello circa tre o quattro dita più in alto dell'incavo. Questo anello non distensibile rappresenta un restringimento nelle vie aeree del bambino

">La cartilagine tiroidea, a forma di scudo, consiste di due lamine quadrangolari fuse anteriormente sulla linea mediana. In alto la fusione è incompleta per la presenza dell'incisura tiroidea. Lo spigolo formato dall'unione delle due lamine è più preminente nell'uomo e fa salienza sotto la cute. Essa è comunemente conosciuta come pomo d'Adamo ed è meno prominente nelle donne. Si rivela facilmente, alla palpazione, come una proiezione solida nel mezzo del collo superiormente all'anello cricoideo, con un incavo sul suo margine superiore.
L'epiglottide ha una forma curva, a foglia, il cui margine superiore si proietta nella faringe. L'estremità inferiore di questa specie di foglia si connette anteriormente all'interno della lamina tiroidea nel suo punto di mezzo, mediante il legamento tiro-epiglottico. L'estremità superiore si proietta in alto ed indietro al di là dell'osso ioide e della base della lingua, sovrastando l'aditus ad laringem. Posteriormente è libera e presenta una salienza, il tubercolo epiglottico. La parte superiore della faccia anteriore è pure libera e la mucosa che la riveste si porta verso la lingua e le pareti laterali dell'orofaringe, dando luogo alle pieghe glosso-epiglottiche mediane e alle pieghe faringo-epiglottiche laterali.
Questa porzione riveste particolare interesse in quanto negli avallamenti (vallecole) ai lati delle pieghe glosso-epiglottiche si indovano, spesso, corpi estranei alimentari e non, con sintomatologia asfittica.

Cartilagini pari.

Le più importanti cartilagini pari sono le aritenoidi. Queste sono a forma di piramide triangolare irregolare poste, una per lato, sulla faccia supero-laterale della lamina della cricoide. La flangia del sigillo sull'anello le separa tra loro. Le aritenoidi sono importanti da demarcare per l'intubazione. Devi essere abile a riconoscere la loro forma. Le aritenoidi si imperniano in tutti i piani sull'anello cricoideo. Ogni corda vocale si proietta in avanti dal processo vocale ad angolo acuto. Il movimento delle aritenoidi tende, rilassa e ruota le corde vocali da lato a lato. Questo ci permette di parlare, respirare, tossire ed inghiottire senza inalare. Le corniculate sono a forma di cono attaccate all'apice delle aritenoidi e le cuneiformi attaccate alle aritenoidi posteriormente ed indovate nello spessore del margine superiore della plica ariepiglottica. Queste sono importanti perchè danno volume e forma alle aritenoidi.

Legamenti e muscoli laringei.

Vari legamenti e due membrane congiungono le cartilagini laringee. Tra tutti quelli più importanti sono i legamenti fibrosi intrinseci poichè costiuiscono l'impalcatura interna della laringe. La membrana più importante è la cricoidea che va dalle aritenoidi alla cartilagine tiroidea. Il bordo superiore libero di questa membrana è la corda vocale. Se si guarda all'interno della laringe in una sezione trasversale si scorgono due pliche: una superiore vestibolare ed una inferiore vocale (corde vocali vere e false) tra cui si reperisce un recesso somigliante ad un'incisura chiamato seno della laringe.
Normalmente le corde vocali appaiono di colore bianco pallido e con riflesso perlaceo. La loro connessione all'anello cricoideo, sia direttamente che indirettamente, rende ragione dell'efficacia della manovra di pressione cricoidea, dall'esterno, per facilitare la visualizzazione delle le corde vocali, quando sono nascoste dietro la lingua. Spingendo sul collo la cricoide verso il basso si spingono le corde. Strutturalmente, i due terzi anteriori sono membranosi ed il ter zo posteriore è cartilagineo. Lo scheletro cartilagineo permette alle corde vocali di chiudere la laringe più efficacemente, se necessario. Esso ti può ostacolare dal posizionare il tubo endotracheale tra le corde vocali. Forzare un tubo attraverso le corde con eccessiva forza, può dislocare una aritenoide e causare una permanente raucedine.
Una seconda membrana, la membrana quadrangolare, va anteriormente dal bordo laterale delle aritenoidi. Il margine superiore forma la piega ariepiglottica. Il margine inferiore forma la piega vestibolare o corda vocale falsa. Così la falsa corda vocale si trova sopra la vera corda vocale ed aiuta a chiudere la glottide.
L'intera laringe cade nell'inspirazione e risale nella espirazione. Essa sale anche durante la tosse, nello sforzo e nella deglutizione. Una laringe bassa apre le vie aeree mentre una laringe alta pone l'epiglottide e la lingua nella posizione migliore per chiuderla. Poni la tua mano sopra la laringe e puoi sentire i movimenti.
A riposo le corde vocali restano parzialmente separate, abdotte. Durante l'inspirazione forzata o l'iperventilazione, le corde si aprono tanto da formare una apertura di forma romboidale. Ciò riduce le resistenze al respiro. L'iperventilazione ci rende più facile l'intubazione in un paziente sveglio.
Invece sei il paziente urla e si lamenta (produzione di un tono alto di voce) o in risposta all'irritazione tracheobronchiale i muscoli interaritenoidei adducono le corde insieme.
La laringe è innervata dal nervo vago, mediante i suoi rami laringei: superiore ed inferiore (ricorrente).
Un danno al nervo laringeo ricorrente produce la paralisi della corda vocale omolaterale. Una corda paralizzata rimane immobile, semichiusa (come nella la posizione cadaverica) ed ad un livello inferiore di quella controlaterale: tale rilievo semeiologico è dovuto ad uno stiramento in basso dei muscoli paralizzati. Il nervo laringeo ricorrente contiene fibre che avvicinano ed allontanano le corde; è più facile che vengano danneggiate le fibre più superficiali che allontanano. Un intervento chirurgico di tiroidectomia, un trauma cervicale, un'involuzione del nervo dovuta ad una neoplasia, la compressione da parte di linfonodi ingrossati possono provocare la paralisi del ricorrente. La paralisi del ricorrente di sinistra è due volte più frequente di quello di destra: ciò non deve sorprendere in quanto esso, nel suo decorso toracico, entra in rapporto con molti più organi. Si può avere un'ostruzione "a valvola", specie in fase inspiratoria, delle vie aeree, in conseguenza di una paralisi bilaterale: in effetti prevalgono le fibre che insieme accostano i lembi delle corde vocali

Funzioni della laringe
La laringe può essere paragonata ad una sofisticata valvola di sicurezza con varie funzioni. Essa ha subito un'evoluzione nella scala biologica animale fino ad acquisire, specie nell'uomo, anche funzione di organo di fonazione. L'uomo respira attraverso la laringe. Essa protegge le vie aeree dall'inalazione di materiale estraneo. Il laringe collega le alte vie repiratorie al tratto repiratorio inferiore. Quando l'aditus ad laringem si occluse per edema della mucosa o quando la glottide viene ostruita da corpi estranei si manifesta asfissia acuta.
Essa regola le pressioni polmonari, con un meccanismo a valvola, generando la forza necessaria a produrre la tosse. Un corpo estraneo penetrato in laringe può essere ricacciato fuori mediante un colpo di tosse, con un operazione che somiglia ad un'esplosione. La laringe, inoltre, modula la colonna d'aria, come uno strumento a fiato, per variare l'altezza tonale, l'intensità ed il timbro della voce, facendo vibrare le corde vocali e l'apertura della glottide. Essa può eseguire queste funzioni grazie alla sua architettura che tutta peculiare. La chiusura della laringe avviene per tre meccanismi:

1. chiusura delle corde vocali
2. chiusura delle false corde
3. ammucchiamento dei tessuti paraglottici (bassa epiglottide, grasso paraglottico, base della lingua) dalla elevazione della laringe.

La fisiologia della laringe dipende in maniera determinante dal controllo muscolare: la perdita del tono muscolare può causare un'ostruzione delle vie aeree. I tessuti molli, inclusa la lingua, cadono nelle vie aeree e possono bloccarne il lume. Il rilassamento muscolare restringe il passaggio fra le corde, ma non altera il flusso di gas attravenso la laringe. L'effetto Bernoulli che ne deriva succhia le corde insieme producendo uno stridore respiratorio di alto tono. Questo suono è caratteristico dell'ostruzione delle vie aeree. L'ostruzione può avvenire indipendentemente dalla causa che ha prodotto la perdita del tono muscolare, sia essa la soppressione della incoscienza, l'effetto dei farmaci miorilassanti o un arresto cardiaco.
Al contrario, un livello di anestesia troppo leggero, eccessive secrezioni o l'inalazione può stimolare le vie aeree ed attivare i riflessi di difesa. La chiusura immediata della corde e l'elevazione della laringe bloccano completamente il passaggio dei gas nelle vie aeree. Il laringospasmo, cioè la chiusura spasmodica delle corde vocali, rappresenta una grave evenienza ed è la più grave forma di ostruzione improvvisa delle vie aeree. Essa può impedire completamente la ventilazione come può impedire meccanicamente il passaggio del tubo endotracheale. Un esempio tipico e comune di laringospasmo è l'inalazione accidentale di liquidi o di cibi solidi. Soggettivamente produce una sensazione di soffocamento e di forte angoscia.

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